中国人,逃脱不了肝癌的宿命

作者: 伍丽青 日期: 2018-07-13 来源: 微信“浪潮工作室”

  中国拥有占全球18.5%的人口,却认领了每年全球约59%的肝癌新发病例,这些患者中只有10%的人可以在确诊后活过5年。你在你的国度,过着一种爆肝的生活。

  在中国,平均每67秒就有一个人被诊断肝癌,而与此同时,每74秒会有一个人死于肝癌。肝癌常被戏谑地称为“中国特色癌”,不仅因为发病量和死亡数都占据了全球半壁以上的江山,还因为我们的国家,有着非常明确而独特的肝癌高危因素。

  不同于其他肿瘤,肝癌的病因研究得已经较为细致,而肝癌的发生、进程也总有迹可循。躲开致病的高危因素,常常就可以躲过肝癌。但问题是:你躲不开。

  

一亿多颗定时炸弹

 

  中国有超过一亿位乙肝及丙肝感染者。乙肝实际上是一种“绝症”,一旦感染,就无法治愈,病毒在病人的血液中长期存在,如果得不到有效的治疗,高达十分之三的慢性感染者将发展出致命的肝病。

  全球慢性乙肝感染地图 / 美国疾病预防控制中心

  病毒性肝炎是中国肝癌最大的高危因素,大约有70~80%的肝癌由乙肝发展而来,另外还有20%可以用丙肝来解释,只有不到10%的肝癌患者完全没有病毒性肝炎史。

  为什么中国的乙肝患者会那么多?作为一种血液传播性疾病,这可以用不洁的针头卫生习惯、医疗过程中对注射输液等穿刺治疗的过分依赖、以及较低的疫苗接种率来解释。除此之外,中国的乙肝还呈现出明显的家族聚集性。

  有数据显示,乙肝感染者的家庭中,有23.2%的可能出现更多的感染者。每200个中国家庭中,就有3个家庭有一半以上的成员携带有乙肝病毒。这一度让研究人员们非常迷惑,因为乙肝只通过血液、精液及其他体液感染,按理来说并不会通过日常接触传播,为什么在中国却容易一传传一窝?

  2006年,刘德华出任乙肝防治宣传大使,并自曝他童年时就感染了乙肝病毒 / 视觉中国

  不良的卫生习惯成了乙肝传播的主要原因。婴儿的消化道粘膜脆弱,携带有乙肝病毒的长辈在把食物嚼碎喂给婴儿的同时,也可能把病毒喂给了他。另外,家人之间共用牙刷、剃须刀、指甲刀,由于容易损伤皮肤粘膜,也会带来感染风险。

  1991年2月施行的《中华人民共和国传染病防治法实施办法》中规定:“乙类传染病(包括病毒性肝炎)病人及病原携带者的密切接触者,应当接受医学检查和防止措施。”实际上,只要别亲密到交换体液,就没有传染的危险,一起用餐、工作是不会有传染危险的。但这个含糊的规定助长了公众的误解,和家族聚集现象一起为日后浩浩荡荡的肝炎歧视打下了基础,一亿多人被残酷地排除在社会的边缘,无法入学、就业、正常婚恋。

  尽管2007年以来政府开始试图维护乙肝携带者的权益,但根深蒂固的歧视依然难以消除。这些来自社会的压力、偏见和歧视,已被发现影响着病人的心理健康、生存质量,甚至还会降低他们定期复诊和治疗的意向。

  2009年6月13日,南京2009高校招生志愿填报咨询会上,一所学校要求报考的考生肝功能正常 / 视觉中国

  除了数量一骑绝尘外,中国的病毒性肝炎还格外凶险。对于欧美患者来说,乙肝感染常发生在成人时期,其中90%的病例以急性肝炎的形式出现,极少有人发展成慢性肝炎;而在中国,由于大部分乙肝感染发生在新生儿或童年时代,病毒更有可能以慢性感染或者持续状态在患者体内潜伏。这些孩子长大成人后,每十年里,就有5%的人将走完“慢性病毒性肝炎-肝硬化-肝癌”这条不归路。

  好消息是,虽然乙肝不能被治愈,但现代医学已经找到了有效的治疗对策,可以通过替诺福韦等药物控制病毒量。然而,坏消息也有:替诺福韦的价格并不便宜,而且需要长年服用。

  令人费解的是,虽然中国是个乙肝大国,却没有相应的可以减轻患者经济负担的国家公共卫生项目,很多医保的乙肝药物报销目录里也没有这种药。

  2015年10月,三百余名乙肝人士联名建议将替诺福韦纳入国家医保甲类药内 / 亿友公益

  而对于能够治愈的丙肝来说,情况也不乐观。直接抗病毒药在发达国家已经是主流推荐药物,但中国250万已经出现严重肝病的丙肝患者至今仍然买不到。因为在中国,从进口新药的注册、审批到真正在临床上使用,要花费很长的时间。

  说了这么久,虽然治疗手段不尽如人意,但总好过放任肝炎病毒不管。然而,由于没有症状和缺乏大范围普查检测,绝大部分人并不知道自己已被感染,目前中国需要接受治疗的乙肝或丙肝患者中,只有2%得到了正规的治疗,而能按照推荐指南说的那样,每6~12个月定期就诊,检测自己体内的定时炸弹有没有发展成肝病和肝癌的,更是少之又少。

  青海果洛,一位查出肝脏巨大病灶的病人,会诊专家认为急需进行手术,但这需要当地活佛同意。这里是肝包虫病的高发区,长期可发展为肝癌 / 视觉中国

  

舌尖上的催命符

 

  即便你不是乙肝感染者,还是有中招的风险。很多健康人对肝癌的第一反应或许会是:我不喝酒不抽烟,轮不到我的头上来。

  事实上,2013年北大的一项统计发现,在中国,饮酒抽烟贡献的肝癌并不多,在男性中或许可以达到20%,但在女性中只有2%左右,与发达国家动辄50%以上由酒精性肝硬化演变而来的比例相比,更是小巫见大巫。

  与烟酒相比,更重要的致癌物,藏在一个我们根本不会注意的地方。

  黄曲霉素是目前人类已知的最强致癌物质,常由黄曲霉及寄生曲霉等几种霉菌在霉变的谷物中产生。谷物被运输、储存、进一步加工时黄曲霉素也会被转移,从而污染更多的食物,如饲料、肉类、食用油、鸡蛋和奶制品等。

  大部分的霉变不会这么明显,只有当健康受到威胁时,人们才会意识到黄曲霉素的存在 / pxhere

  过去的40年间人们一直在研究黄曲霉素与肝癌之间的关系,如今,它已被视作仅次于肝炎病毒的高危因素。1987年,世界卫生组织癌症国际研究机构将黄曲霉素归为1类致癌物,即证据确凿的人类致癌物。据推测,每年黄曲霉素的慢性暴露将导致25200到155000例肝癌的发生。

  目前世界上主要有两个地区受到黄曲霉素的威胁:中国南方地区以及撒哈拉沙漠以南的非洲,这可能与天气潮湿易霉变、不当的谷物储存方式、民众常严重依赖少数几种主要作物、缺乏有效的监测管理有关。简单地说,天天吃的主食在这些地方容易发霉,但是较落后的经济条件又不允许人随便将食物扔掉,所以就凑合着吃吧。

  江苏省的启东市与广西的扶绥县是两个典型的肝癌高危地区,这两地的居民都以玉米为主食。八十年代面向两地的流行病学研究发现,黄曲霉污染水平与居民们肝癌的发病率及死亡率有着正向相关关系。改革开放后,当启东居民有条件以进口大米为主食时,肝癌的发病率就开始直线下降。

  农村常见的这种储藏棚,很容易使作物受黄曲霉菌污染。黄曲霉耐热性极强,可在温度接近38摄氏度,甚至更高温度下旺盛生长 / 视觉中国

  2003年,王君等人于南方八个省份采购了市售玉米、花生、大米等284份样品,结果发现,玉米中黄曲霉素的检出率为70.27%,超标率达14.86%,最高含量1098.36微克/千克,超过国家标准100倍,而花生的情况也同样不容乐观。但对于大部分暴露于黄曲霉素污染之下的人来说,他们无法觉察到致癌物的存在,也对它的危害缺乏认识和警惕。

  2011年12月,国家质检总局抽查了某著名奶企全国各生产基地25个批次的产品,其中一批次产品中的黄曲霉素M1含量超标140%。该奶企很快出面道歉、销毁产品,这起事故跟南方地区几乎每年都会被查出的黄曲霉素超标的婴幼儿食品一样很快被淡忘,本该骇人听闻的危险新闻就像一股风,没有引起多少注意。

  2012年,范围涵盖中国及撒哈拉以南非洲地区的循证医学证据表明,黄曲霉素暴露组的人罹患肝癌的几率是对照组的6.37倍,而乙肝感染者罹患肝癌的几率是对照组的11.3倍。更恐怖的是,当这两个因素结合在一起时,它们就成了最强催命符,令肝癌的发病率迅速飙升到对照组的73倍。

  山东滨州,某段公路上晾晒的玉米被车辆碾压成泥。大多数农民没有机械干燥设备,晒干的农作物往往仍含有足以支持真菌生长的水分。而老鼠、虫害、地面返潮都会导致霉变 / 视觉中国

  当然,我们吞下的致癌物并不只有黄曲霉素。爽口开胃的酸菜、咸菜、腌菜中含有的亚硝基二甲胺也是已被证实的肝癌致癌物。或许这个名字大家还有些印象,它就是在复旦饮水机投毒案中,造成受害者急性肝衰竭的元凶。即便是较小的剂量,长期暴露也可以增加肝癌风险。另外,农药残留与肝癌死亡率之间的关系也已经被证实。

  当然,别那么快对吃这件事绝望。有益的、可以降低肝癌发病率的饮食习惯也有,那就是长期饮用咖啡。然而,2015年国际咖啡组织的数据显示,每年全球的人均咖啡消费量是1.3千克,欧盟国家的居民更夸张,平均每人每年消费4.9千克的咖啡,而中国人平均每年只消费83克咖啡(折合大约5~6杯咖啡)。

  换句话说,唯一一个被证实能够减低肝癌发病率的饮食习惯,中国人普遍没有。

  除了食物外,饮水也同样很危险。早在1972年,流行病学专家苏德隆就观察到,中国某些地区高发的肝癌不能只用乙肝和黄曲霉素来解释。进一步的分析发现,地下饮用水源的污染同样会增加肝癌的发病率。

  2015年1月11日,湖南株洲“寡妇村”污染肆虐,种植的白菜只能用塑料袋蒙着 / 视觉中国

  中国环保局最新的数据显示,90%以上的地下饮用水源都遭受到了不同程度的污染,主要的污染物包括亚硝酸盐氮、氨基氮、氯化物及重金属,部分区域甚至还有藻毒素的污染。不少研究已经证明了这些污染物与肝癌的高发之间的联系,江苏省的一个病例对照研究显示,暴露于污染饮用水源的村民罹患肝癌的概率是对照组的2.57倍。

  这么多肝癌大礼包,想躲?根本躲不了。

  

中国特色疗法

 

  如果不是在体检中发现肝癌,而是因为出现了相关症状(如肝区疼痛、黄疸)才去就医发现肝癌的话,那病情往往已经是中晚期。中国抗癌协会的调查显示,中国85%的肝癌患者处于中晚期阶段,基本上他们已经失去了最佳治疗时机,预期的结果并不乐观。

  在美国,肝癌患者的5年生存率大约是18%,而在中国,这个数字只有10%。除了病人病情更加严重外,或许不够规范的治疗手段也应该对此负责。

  中国的肝癌治疗与国际上推荐的规范化治疗有着不少的差异。美国临床学会ASCO近年来大力推广手术、放疗、化疗、免疫、靶向相结合的综合治疗,强调依照患者的肿瘤分期选择不同的治疗方法。

  但在中国,实际上医生们更多地依赖于临床经验而非循证医学,不论病人处于哪一肿瘤分期,根治性切除手术都是重要的治疗方式。广撒网型的手术治疗很可能可以解释为什么90年代以来,尽管诊断、手术技术都有改善,但患者的生存率却未有明显进步的问题。

  90年代至今,肝癌术后生存率未有明显进步 / 复旦大学中山医院

  为什么中国的医生们经常采用手术治疗?除了观念未更新之外,还有可能是因为巧妇难为无米之炊。对于那些病情实在太差、已经无法进行手术的晚期病人,国际上推荐使用靶向药物来治疗,但是这些药物真的非常贵。

  目前FDA只通过了两种用于治疗肝癌的靶向药物,一种是最主流的索拉菲尼,另一种是尚未进入中国的瑞戈菲尼。索拉菲尼有多贵呢?在美国,每个月的药物费用需要5400美元,在巴西,每月需要5000美元,在韩国,费用则是每月1400美元。这个价位已经不是一般人能够负担得起的了,但如果想在中国购买,由于关税等各种原因,价格则上升到了每月7300美元,而在2016年,中国的人均可支配年收入只有3469美元。

  2007年以来,中华慈善总会成立了索拉菲尼赠药项目,但要求患者先自费承担3个月的治疗费用,才能纳入项目接受援助 / 卫生部

  除了常见的手术、放化疗和药物治疗外,其实还有一种特别有效的、令5年生存率飙升至60~70%的治疗方法,那就是肝移植。不过,对于大部分肝癌患者来说,这个方法就像是个永远找不到的隐藏关卡。

  过去的十几年来,中国的肝移植手术数量不增反减,从2005年的最高峰2970例,逐年呈现出下降的趋势,到了2011年,只有2144例,而就在同一年,美国进行了6291例肝移植手术,人口只有中国3.7%的韩国也有1056例。另外,由于接受肝移植手术的人只有不到一半是肝癌病人,所以每年有幸获得重生的肝癌患者,不足一千。

  2017年7月5日,海南首例亲体肝移植手术成功,未婚女教师“割肝救父” / 视觉中国

  肝源显然供不应求,但中国却采用了比国际通用的更加宽松的手术纳入标准。比如,意大利米兰标准规定,单个肿瘤不超过5厘米才可以做肝移植,但在上海复旦标准中,肿瘤不超过9厘米的都行。有分析推算,中国采用的复旦及杭州标准,比起美国及米兰标准增加了大约52%等待移植的患者。

  移植门槛变低,会增加术后复发的几率、造成肝源的浪费。由于移植等待程序不够公开、成熟,那些珍贵的无偿捐献出的肝供体,会不会成为部分富人“死马当作活马医”的牺牲品?想要解决这个问题,建立全国范围的移植受体候选者登记和供体统一分配网络是最理想的,但这种理想状态可能才刚刚出现在遥远的地平线上。

  很多无法负担靶向药物治疗、又肝移植无望的病人转过身,将希望寄托在了另一个方向上,那就是祖国传统中医药。据医药市场调研公司及花旗银行集团估计,2015年,整个中国的抗癌药市场的规模大约有650亿元人民币,而光是中国传统医学抗癌药物的销量就逼近170亿元。加上近年来国家对中医的大力扶持、新医保对中药的格外偏爱,在可预见的未来里,中药的抗癌市场也将保持着飞速的增长。

  2016年9月10日,浙江乌镇成立全国首家中西医结合肝病远程会诊中心 / 视觉中国

  然而,遗憾的是,尽管已经有2000多年的使用历史,但抗癌中药至今未能独扛大旗,只能作为补充和替代疗法。用美国国家癌症中心的话说就是“它们的作用和疗效,仍需要进一步的研究”。

  更遗憾的是,虽然疗效还没明确,但是部分中草药的肝损害性却很明确。姚飞等人检索分析了2001~2011年间9355例药物性肝损伤病例后发现,中草药为第一大病因,占比达21.15%,其次才是抗生素和结核药物。

  而柴胡、何首乌、雷公藤这些被毒理学研究明确证实具有肝损害性的药物,在临床上依然被运用于肝癌的治疗中。

 

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