警惕某些人污名化国产仿制药和国家集采政策！
大家都知道集采政策“以量换价”，“批发价”直接成为“零售价”，减轻广大患者的用药负担。但是，近年来，每到国家组织药品耗材集中带量采购之前，网络上都会出现铺天盖地、声势浩荡对仿制药和原研药的讨论，今年也不例外。“公立医院为何难开进口药?原研药去哪儿了?”“药品一致性评价，真的一致吗?”“进口药‘退出’公立医院/中国市场”……甚至越是在集采即将开始之前，这种声势就越大。眼看2024年第十批国家集采即将开始，笔者想说一些事实，恰逢在今日，笔者有幸参与了由国家医保局医药价格招采司组织的一场座谈会，希望以下分享可以给广大网友对集采和仿制药更全面的认识视角。
一致性评价不该被“污名化”
《国家药品安全“十二五”规划》明确要求未通过药品质量一致性评价的仿制药将不予再注册和注销其药品批准证明文件，且医保部门将一致性评级作为集采的门槛以保障集采中标药品的质量。但是，有关“一致性评价”的问题一直争论不休，总结来看持怀疑态度者也不过两种声音：第一，“药品虽然过了一致性评价，但是不能等同于和原研药有相同的效果”;第二，“做了一致性评价又能怎么样?评价的时候药企做合格药，谁知道做完评价又会不会偷工减料、以次充好?”针对这两个问题，笔者尝试进行解答。
1.一致性评价≠临床等效?
网络上一种很大的声音到处炒作“目前，国内仿制药一致性评价仅要求评估药学等效和生物等效，因此，仅是通过一致性评价，并不能完全代表临床等效”，所用的论据有两点——药学等效性局限性如何如何、生物等效性局限性如何如何，并到处宣扬、利用信息不对称和知识壁垒来误导群众。
笔者对此不敢苟同。首先，一致性评价认定准则是“药学等效”+“生物等效”=“治疗等效”，这并非我国所独创，WHO、欧盟、日本等使用的都是该认定关系，是国际实践和准则。所以写出“国内一致性评价仅要求评估药学等效和生物等效”这种文字是想说明什么?说明其他国家地区不使用该标准?还是说其他国家地区高于该标准?其次，笔者想问，在世界当前的金标准如此明确的情况下，又发明出“临床等效”的概念是什么意思?“临床等效”和等式关系中的“治疗等效”是有什么异同之处。想发明概念出来炒作，就请给该概念下一个明确的、被世界范围内基本认可的定义。
2.一致性评价=一次性评价?
有群众担心一致性评价仅仅是药企为了“应付检查”开展一次，检查组离开后药企肯定会“偷工减料”、“以次充好”、“改变工艺”。总结来说，即怀疑，在药品的一致性评价中，缺乏对长期稳定性和不同批次之间质量差异的验证，这可能导致随时间变化及不同批次生产的药品在质量稳定性上存在差异，进而影响药品的疗效和安全性。
对此笔者有两点想说。首先，一种药品无论多么复杂，一定有成分、配比、工艺、步骤等可循，这些过程共同决定着结果。如同函数y=f(x1,x2,x3……xn)，当x1,x2,x3……xn和函数关系确定的时候，得出的结果y也一定是确定的。因此，药监部门审评批准药品时，已经将x1,x2,x3……xn这些“过程变量”全部锁定，生产出的产品也是稳定且可靠的。
其次，药监部门对集采产品年年飞检，从原料到配方、到生产等全链条严格监管。更何况，现在企业自动化生产的情况下，不同批次生产的药品的质量稳定性是完全可以信赖的。
最后，笔者想补充的是，药品配比并不是完全100%不可变的，甚至说是不可避免、很有必要去调整的，但是并不是随意调整，而是有严格的既定准则和科学依据。美国有SUPAC(Scale-up and Post-approval Changes)指南文件，我国也据此科学制定出变更指南。
商业推广销售门槛几乎为0
销售药品往往遵循“高推广、高成本、高定价”的老一套的成功经验，而集采砍掉了过高的、不合理的商业推广费用，大大提升了商业推广效率，直接畅通了药品链接医生的“通路”。
要知道，在集采前，推广销售药品的“门槛”极高，只有销售线路“四通八达”才能将药品卖出去。而建立销售网络，需要极高成本，想必可从“300万医药代表”这一数量中窥一斑而知全豹。
高到离谱的商业推广费大大抬高了销售药品的门槛，使得“门外”药企难以踏入半步，也休想参与到竞争中。
然而，随着时间的推移，我国本土药企不断壮大，国产药品也越来越经得起考验，也想“上桌”拼一拼高低。但是，一方面，“门外”药企根本难以承受高昂的商业推广费;另一方面，很多医生也信息不对称，没有充足的时间、渠道、机会去全面了解认识现在的国产药，而是只能从上文所说的四通八达的销售线路中接受着“特定”的医生教育，对国产药的“刻板印象”无从打破。
而集采政策认准药品的质量、价格和供应，砍掉不合理不合规不合法的商业推广费，砸掉“门槛”，在竞争场上“掰手腕、较高低”，让更多质优价廉的药品有机会参与到竞争中。
笔者还想说明的是，在药品大降价的情况下，笔者从药企得知，“企业不是不赚钱了，而是跟以往‘仿制药当原研药卖’相比赚的钱没那么多了”。
而且，药品链接到医生的“通路”不仅中标仿制药畅行无阻，创新药也一样可使用该通路，这对药企腾出精力和资金去做创新产品也是极为有利的。
国产药品效果真的不行吗?
近来，“医院开不到阿奇霉素原研药”事件受到广泛关注，事情源于浙江一位6岁儿童的家长发文称，孩子因支原体肺炎去一家大型综合医院就诊，医院只能开出国产阿奇霉素注射液，后来辗转到浙江省儿童医院才用上了进口的阿奇霉素注射液。后续，各大媒体一系列“原研药到底哪去了”“医院为何难开原研药”之问持续刷屏，为何热度如此之高?
答案是这件事再一次落脚在对国家集采政策的“批评”和“暗讽”上。集采药品价格通常远低于原研药，部分原研药不愿意降价以至于失去相当份额的市场，这是市场竞争的自然规律，在笔者看来无可厚非。从患者用药的角度看，在疗效相当的情况下选择价格较低的仿制药难道不是最优选吗?归根结底，这折射的是对国产仿制药的不信任，加上一些笔墨的渲染，群众的反应就比较激烈。
在此次会议上，很多专业媒体人就阿奇霉素事件进行了实地调研。实际上，在使用了国产阿奇霉素后换用进口产品，并不能说明国产药品的疗效不行。一方面，抗菌药物起效本身就需要一个时间过程，有效杀菌浓度的累积需要从量变达到质变才可显现疗效，另一方面，患者本身或多或少具有一定的耐药性，起效快慢也因人而异。因此，在短时间使用国产阿奇霉素没显效就换用进口产品，就能说明国产药品没效果吗?
当然不可如此武断!俗话讲以数据说话，国家医保局委托首都医科大学宣武医院张兰教授就集采药品做了真实世界用药研究，阿奇霉素片也在此列。研究对比了辉瑞制药的“希舒美”和浙江华润三九众益制药的仿制阿奇霉素，纳入符合纳排标准的处方数为4373条，其中原研品种(希舒美)为1752条，集采品种(华润三九)2621条。
结果显示，将希舒美与三九的阿奇霉素门诊处方经1:1匹配后(匹配容差0.1)，考察两种品规的阿奇霉素联合使用抗生素的情况，发现三九较希舒美联用多种抗生素的比例较高，有显著性差异(p=0.005);两组的用药疗程相当，都是10天左右。同时统计了阿奇霉素门诊处方中希舒美与三九之间互换情况，发现治疗过程中由希舒美调整为三九的比例高于三九调整为希舒美的比例，但无统计学差异(p=0.265);服用三九的患者略高于高于希舒美，有统计学差异(p=0.004)。
所以，国人必须要逐步建立起信心使用仿制药品，它和原研药一样，同样是治病的良方，甚至部分药品比原研药的质量还要好，只是我们并未意识到。
在会上，还有一个药品受到大家的关注——注射用紫杉醇白蛋白。2020年3月，国家药监局发布公告称在境外生产现场检查中新基生产的注射用紫杉醇白蛋白(原研品种)不满足我国药品生产质量管理的基本要求，存在生产过程无菌控制措施不到位等问题，不符合我国《药品生产质量管理规范(2010年修订)》要求，被暂停进口、销售和使用。
而在紫杉醇白蛋白原研药被禁止使用的这四年里，中国的肿瘤患者都无法使用这款药品了吗?事实是，各医院早已习惯了使用国产品种，即使原研品种四年后卷土重来依旧难以撼动仿制药的市场。不少医生表示“国产品种使用完全没有任何问题，疗效依旧，加上纳入了集采，降价后一支才百十块钱，大大降低了患者负担”。
如何塑造国人使用仿制药的信心?
会上专家一致认为，让患者更加接受仿制药就必须解决医生以及患者的信息不对称问题。不少媒体人反馈在实地调研中，其实一些医生对于仿制药带有天然的“偏见”，那么在用药推荐上也会偏爱原研药，自然也不会向患者讲述仿制药的优势，甚至医生本身也并不知道政府部门对于保障仿制药的疗效和质量做了哪些工作。
因此，对医生进行适当的宣教是必须的，进一步由医生带动患者塑造使用仿制药的信心。在医疗、医保、医药协同发展的背景下，不仅需要政府部门建立良好的沟通机制，也需充分发挥学会、协会的作用，只有多方联手参与才能更快重塑、优化我国医药行业生态，进一步接轨国际化。
