铁流｜特殊年代的医疗奇迹——为张秋菊切除巨大肿瘤的全过程

　　本文作者：铁流，历史学者，微博ID：铁流本尊，如下图所示，敬请关注。

　　为张秋菊切除巨大肿瘤的这个病例，在文革期间曾轰动一时。切除的这个肿瘤重达45公斤以上（不同的资料上，最大的数字记载为98斤即49公斤），这个病例即使放到今天，也是极为罕见的，在当年的确堪称医学上的奇迹。而创造这个奇迹的医疗单位，仅仅是一个三十多人的部队师级医院，设备和人员的技术实力，甚至还不如当时一个普通的县医院。

　　张秋菊是河北满城县郭村公社朗村大队的一名普通妇女，生于1928年，出身贫农。她的丈夫崔炳午，是一名铁路工人。1964年，张秋菊开始感觉腹痛，发现左下腹生有一个小包块。这个肿瘤生长很快，一年后就长到碗口大小，使张秋菊逐渐丧失了劳动能力。1965年间，张秋菊辗转去过保定、天津和北京的几家大医院就诊。其中北京的一家医院曾诊断张秋菊患的是妇科疾病卵巢囊肿，并她做过手术，但可能是因为术前检查不准确，开腹后没能找到肿瘤的准确位置，因而未能切除肿瘤，找来外科会诊后，也只做了组织切片，病理检验诊断为低度恶性的腹膜后纤维瘤（有的记载为腹膜后肉瘤，英文retro-peritoneal sarcoma）。由于这个诊断，加之张秋菊的肿瘤生长很快，不久便成为了巨大肿瘤，使得后续的若干医院也都不敢再为她进行手术。最终张秋菊只能带着“还有四个月生命”的诊断回到家中。

　　此后，崔炳午还写信询问过卫生部，但卫生部的回复，仍然认为这是“不治之症”，并说：“中国没有办法，世界也没有办法。”

　　然而四年过去了，张秋菊还活着，但肿瘤也随着时间的推移，越来越大了。

　　1967年，解放军38军（当时对外代号4800部队）调防保定。38军113师（当时对外代号4733部队）的卫生科（当时对外代号66069部队），遵循当时“把医疗卫生的重点放到农村去”的精神，从1968年初开始，对保定周边的多个县以下的公社、大队、生产队派出医疗队，进行巡回医疗。在巡回医疗的过程中，他们发现了张秋菊这个特殊病例。

　　张秋菊这个病例的发现，记载有两种说法，一说是医疗队在巡诊时到她家中，才看到她带着巨大肿瘤跪在炕上的样子；一说是她丈夫用毛驴车拉着她到医疗队驻地求医，当时她就只能跪在毛驴车上。

　　这时的张秋菊很瘦弱，但体重却高达214斤（肿瘤占据了她的一半体重），腹围达154公分，双手不能在腹前互握。由于巨大肿瘤压迫胸腔，造成她呼吸困难，无法坐卧，只能日夜采取跪姿才能呼吸，这种状态已经持续了好几个月，她的双膝已经结出很厚的茧子，人也日益虚弱。可以说，这时张秋菊的病情，已经接近“生命垂危”的程度了。

　　张秋菊到卫生科治疗之前，在家里的痛苦状态。

　　据记载，发现张秋菊这个病例的时间（也就是记载称张秋菊的丈夫用毛驴车将她拉到医疗队驻地求医的时间），是1968年2月21日。

　　到了医疗队驻地后，张秋菊的丈夫崔炳午向医务人员说的话，很有那个时代的特色：“我知道你们这里不是大医院，也没有什么专家。但是，你们是解放军，忠于毛主席，讲阶级感情。我相信你们一定会想办法的，你们是我们最后的希望。”——这时的崔炳午，对治好妻子的病，其实也没抱什么希望，毕竟谁都看得出来，张秋菊的病情已经极为严重，治愈的可能性几乎没有，甚至减缓病情发展的可能，都十分渺茫。但崔炳午就是抱着一个简单而诚挚的信念：相信解放军！

　　看到张秋菊的严重病情，卫生科也无法立即作出决定，因为他们只是一个普通步兵师的卫生科，编制三十多人，只有十几个医生，二十几个护士和护理员，论技术实力，还不如一个县医院。如果接诊，不仅要承担病人生命安全，而且一旦失败，必然影响部队的形象，要负政治责任的。

　　从医学的角度上，卫生科当然有充分的理由不接诊这个病例。但看到张秋菊的痛苦状态和崔炳午对解放军的信任，卫生科的同志们从革命人道主义角度出发，也实在做不出拒绝接诊的决定。百姓们那么信任解放军，人民子弟兵又怎么能忍心让一个阶级姐妹跪在炕上等死而放手不管呢？

　　为此，卫生科将此事上报113师党委。师长朱月华和政委孙玉山得知此事后，两人代表师党委来到卫生科召开会议，经过讨论后，师党委鼓励医务人员大胆实践，“为阶级姐妹治疗”。在师党委的支持鼓励下，卫生科党支部统一了思想，只要有百分之一的希望，就要做百分之百的努力，即便最后救治失败，也要勇于承担起这个艰巨的责任！

　　1968年2月28日（另一说是2月25日），卫生科派出救护车，将张秋菊接到师医院。因为张秋菊的严重病情，早已是村中的注意焦点。消息传开，村民们奔走相告：“解放军来接张秋菊啦！”当救护车进村时，村民们都从家里出来，围住了救护车，连声称赞：“还是解放军好！”

　　将张秋菊接到师医院，这才只是刚刚迈出第一步，治疗和手术都还面临着许多巨大的难题。虽然在当年的报道中，有大量渲染卫生科人员学习毛主席语录、用阶级感情激发斗志的内容，这是那个时代的鲜明特征。现在看起来，这似乎有形式主义之嫌。

　　113师卫生科，在接诊张秋菊之后，他们对这个重大难题的思考和分析，的确是遵循着毛泽东思想所阐明的辩证唯物论的思维原则。而实际上他们当时对这个病例的治疗态度，是非常严谨和科学的，而且在思路上，也的确符合毛主席所提倡的辩证唯物主义。

　　毛主席曾说：“你对于那个问题不能解决么？那末，你就去调查那个问题的现状和它的历史吧！”

　　卫生科的医务人员们，把毛主席的这句话作为座右铭。从张秋菊一入院，卫生科就成立了两个组，对病人的病情先进行详细的调查分析。

　　一个组负责对张秋菊进行各种检验和病情观察、护理，另一个组负责走访张秋菊曾经去就诊过的各个医院，详细调查了解各个医院的诊断过程。

　　在走访过程中，他们了解到一个过去不知道的情况：各个大医院对张秋菊的各次诊断，有许多细节都很不一样。

　　综合所有了解到的诊断情况，结合张秋菊被诊断为还有四个月生命后又存活了四年、身体消瘦过程并不明显等情况，卫生科做出了一个大胆的预测：张秋菊的肿瘤很可能是良性的！

　　有了预测当然还不够，卫生科毕竟设备差、人员少，从来也没有接触过这样严重的病例。为了获得多方面的意见，卫生科又请来了与军队有历史渊源的河北省外科专家米毅会诊。米毅又专门介绍张秋菊到他任职的医院做检查。

　　而米毅其实也并不是现在人们认为的通常意义上的专家。他1937年毕业于绥远公立医科学校。1938年8月参加抗日战争，历任晋冀军区四分区后方医院医务科长，司令部卫生所所长，第四纵队野战医院和华北军区第三后方医院总院医务主任、副院长等职。1950年转业到河北省第一人民医院（今河北大学附属医院)，任院长。他的学历，在某些人看来只是中专水平，毕业后长期在革命军队中的医务部门任职，不属于医学界的“学术权威”。但他在张秋菊的治疗过程中，和部队的医务人员一起，尽心尽责，发挥了非常重要的作用。米毅当时身体不好，但他坚持跪着为张秋菊做了必要的检查，并热心介绍卫生科带张秋菊到他所任职的大医院，去做更为复杂的检查。

　　在张秋菊的检查过程中，医务人员也遇到了不少困难。1968年3月8日，卫生科的医生们，将张秋菊带到河北省第一人民医院（米毅当时任该院院长），做了血管造影检查（因为卫生科没有这个设备和技术），弄清了这个肿瘤的血管分布情况。检查时也遇到不少难题，比如瘤子太大，X光机可能难以透射；比如张秋菊的病体很虚弱，可能承受不了造影的痛楚等等，但这些困难在医务人员的百般努力之下，都一一克服了。

　　通过32项全面检查，卫生科的医生们掌握了大量第一手资料，经过辩证分析和反复讨论后，他们对张秋菊的病情，做出了“腹膜后巨大神经纤维瘤”的诊断，否定了此前医院所做出的“低度恶性腹膜后纤维瘤”的诊断。

　　与此同时，另一个组对张秋菊的病情观察和护理，也遇到了难题。张秋菊本人在长期的病痛折磨下，精神状态和心理情绪都很不好，对自己的疾病能否治愈完全失去信心，“绝望”等死的情绪很严重。对医护人员的态度比较冷漠，不能积极配合治疗。

　　而在当时的军队编制下，师医院没有女性护士，只能安排年轻的男护理员李维超24小时陪护。刚开始的时候，生活不能自理的张秋菊，对年轻男性护理员照顾她很不习惯，进而出现害羞、抵触甚至表示讨厌的情绪。李维超也提出应换女护士来担负这项工作。师医院也做了努力，但短时间内难以调来女护士，师医院唯一的一名女医生年纪较大，无力承担全天的护理，最后还是不得不由李维超承担这项任务。

　　张秋菊刚到卫生科时，也只能跪在床上。

　　在其他同志们的鼓励下，李维超全心全意地投入了护理张秋菊的工作，在护理的间隙，他不断和蔼地与张秋菊聊天谈话，真挚自然地与她进行多方面的交流，很快就扭转了张秋菊消极的心态，令她增强了治愈疾病的信心，并与李维超建立起了深厚的姐弟之情。

　　李维超护理和心理调节工作的成功，是张秋菊能够配合治疗的关键因素，在这个病例的治疗全过程中，具有举足轻重的意义。

　　李维超在护理张秋菊的过程中，因劳累过度，患上了急性肾炎，但他仍然坚持着带病工作，完成了对张秋菊护理的全过程。然而不幸的是，他的肾炎后来转为了慢性，对他的健康造成了极大损害。

　　虽然经过详细的检查，对张秋菊的病情做出了新的诊断，但如何进行手术，仍然是一个巨大的难题，因为这个肿瘤的体积太大了，且肿瘤的底部，连接着两根重要的大血管，所以手术的风险非常大。

　　资料分析表明，病情发展到了这个程度进行手术，病人99%的可能会死在手术台上，剩下的1%，还有可能死于术后的并发症。讨论中，已经有人提出了这样尖锐的质疑：“我们是不是革命热情有余，科学性不足？”、“人家不能治，我们非要治，这不是徒劳无益吗？”……

　　在讨论中，卫生科的医生们，用毛主席的话激励大家：“人类总得不断地总结经验，有所发现，有所发明，有所创造，有所前进。停止的论点，悲观的论点，无所作为和骄傲自满的论点，都是错误的。”

　　经过讨论，大家认为，不应该盲从过去对张秋菊的病历结论，应该通过自己的实践，得出自己新的结论。在医学发展的某一个阶段，有一种疾病无法被治愈，这并不一定意味着它就是不治之症，而只是当时的知识落后于现实。作为医务工作者，从全心全意为人民服务的精神境界出发，就是有百分之百的风险也要勇于承担。经过多次反复的讨论，卫生科再一次统一了认识：“对于治好张秋菊同志这病的百分之一的希望，我们只有争取的义务，决没有放弃的权利。”

　　对于百分之一的希望，只有争取的义务，绝没有放弃的权利！——医者的仁心，医者的勇气！

　　根据这个最后统一的认识，卫生科全体人员群策群力，大胆实践，全力投入了手术方案的制定。

　　在很有限的技术条件下，怎样进行如此困难的手术？卫生科采取的办法，带有鲜明的时代特征：发动群众！医疗组反复讨论，归纳出了21项“怎么办？”，然后动员了整个师医院，人人出主意想办法，不仅所有的医务人员参与讨论，就连炊事员、清洁工、植树工人和住院的病人，也全都参加了讨论，卫生科提出口号也完全是军队的风格：“提出一条建议，就是抓住了一个敌人！”……

　　最后，卫生科集合了无数条的建议，经过反复研究，不放过一点点漏洞，针对21个“怎么办？”，制定了10大类120条手术保障措施。

　　按照一般标准，这样大的肿瘤，能安全切除，保证病人的生命，就算是成功了。但卫生科的医生们还主动提高了手术的难度标准，不仅要切除肿瘤，保证病人生命安全，还要充分考虑到病人愈后身体健康和劳动能力的恢复。

　　摘取这样大的瘤子，用什么样的“切口”，才能既完整地拿出瘤子，又少损伤其他组织，使病人很快地恢复健康呢？他们用一个大葫芦做成张秋菊巨大腹部的模型，反复研究讨论、设计最佳的手术切口方案。卫生员冯学明，用了三天三夜，画出了8张手术切口设计图，修改了三十多遍。在全科人员共同努力下，最后终于确定了一个比较理想的切口方案。

　　卫生科在讨论手术方案，用大葫芦做模型，设计手术切口。

　　手术方案制定后，卫生科根据需要组成了8个“战斗组”：手术组、麻醉组、输血组、采血组、供应组、巡回组、物资保障组、急救组，还组织全体人员进行了完整的一次术前演习。

　　卫生科原本没有专职的麻醉医生。只有医生高家政在其他医院里学习过三个月的麻醉技术。现在以他为主组成了三人麻醉小组。他们反复思考手术中可能出现的问题，制定了多种应对措施，终于制定出了一个比较完善的麻醉方案。

　　为应对各种可能发生的情况，麻醉组装了三套不同类型的麻醉装置，但他们仍不完全满意。在即将开始手术之前，在高家政主持下，麻醉组又临时组装了第四套装置——一个“土麻醉罐”。

　　他们说：“宁可准备一万套措施用不上，也不要由于有一个问题没想到，耽误阶级姐妹的生命。”在几套麻醉装置中，这个“土麻醉罐”的效果最好，甚至成为了决定手术成败的重大关键。

　　除了卫生科之外，113师后勤部的其他单位，也对这次手术给予了大力支持。营房科根据卫生科的要求，专门制作了一个非常规的、适合张秋菊特殊手术体位的半圆形桌子，与手术台结合在一起使用；军需科也为手术专门赶制了一批特殊的手术单和大量特制纱布袋；113师还特地准备了两台柴油发电机，随时准备为手术室供电；师首长也向其他医疗单位借调来一批卫生科原本没有的手术器械……总之，卫生科需要什么，立刻就会得到各方面的热情支援。就这样，一个比较完善的手术方案，比较充分的物质准备，都胜利地完成了。

　　为了保证手术供血，卫生科在113师全师动员了200名与张秋菊血型相同的战士，组成献血队。这种献血方式，在当年没有血库的部队基层医疗单位，是很常见的手术保障方法。

　　战士们在组织输血队。

　　1968年3月23日上午7时30分，张秋菊被推进了手术室，这时的她，已经完全克服了心理问题，自信而轻松地躺在手术台上。

　　她对丈夫说：“如果我下不了手术台，就让解放军的同志继续手术把我身体里那个瘤子取出来，这样他们再给其他人治这种病就有经验了。但我觉得我能度过这一关。”

　　张秋菊在手术台上，画面中能看到营房科制作的、与手术台配合的半圆形小桌。

　　手术开始前，113师师长朱月华和师政委孙玉山亲临手术室动员，告诉医务人员，大胆的下刀子，万一手术失败，由师领导承担一切责任。他们的动员，有效地减轻了医务人员的思想压力。

　　8时整，手术开始了！卫生科科长徐道义主刀，5位医生参加手术，专家米毅在场全程指导，师党委副书记等人组成的各个“战斗组”有条不紊地投入各项工作。手术室外，上至师首长，下至炊事员，所有人都在紧张地关注着手术的进程。

　　手术还没开始，就遇到了意外的情况。根据原来的手术方案，医生要把张秋菊的两侧大隐静脉切开，输血输液，同时要暴露一条动脉准备急救。但是，一切开血管，血管里的血不往外出，把针头插进去，血也不往里进。见此情况，医生们一下子都紧张了起来。这时，在场负责政治指挥的师大内副书记，立即提醒大家不要紧张，一定先冷静下来，认真查找原因。在他鼓励下，医生们很快找到了血不出不进的原因，大胆采用另一种办法，解决了输血输液问题。

　　接着开始麻醉，但麻醉不到五分钟，就出现了新的险情！张秋菊呼吸困难，血压下降，心跳增快，脸冒虚汗，面色发青发紫，有要停止呼吸的征兆！在这关键时刻，党委副书记再次冷静地稳定大家的情绪，敦促医生们镇静下来，仔细检查找出原因。麻醉医生高家政果断地换上了自制的“土麻醉罐”，终于解决了问题。手术还没开始，病人就可能出现生命危险，这是多么严重的局面！事实证明，这个土麻醉罐在关键时刻起到了重大作用，它拯救了张秋菊的生命，避免了手术还没开始就失败的恶果，所有人不由得长出了一口气！

　　可是，当腹腔打开后困难又来了。医生们发现，瘤子表面上蒙着一层膜，这层膜是瘤子上的膜，还是腹膜？由于肿瘤太大，刀口延长了10公分，看不到膜的边缘；刀口再延长10公分，还是看不到膜的边缘。怎么办？如果是腹膜，就不能弄破，否则会使内脏感染，即便手术成功，也会对张秋菊的长远健康有严重影响。到底在腹膜内，还是坚持在腹膜外进行手术？按照以往的一般标准，只要能把瘤子拿出来，病人手术时不死，就算成功了。但医生们简短地商议了一下，一致认为要坚持在腹膜外手术，最大可能地保证了病人在术后的健康。他们细心地一点点延长刀口，仔细观察每一个细节，终于在刀口延长到95公分时，找到了腹膜的边缘，使手术能够在腹膜外顺利地进行。

　　在剥离瘤体的过程中，如果不把瘤体四周先剥离掉，肿瘤的基底部就暴露不出来。

　　当手术进行到了一定程度时，为了进一步剥离瘤体，就需要改变张秋菊原来的体位，由侧卧改成仰卧，这又是一个又难又险的问题，因张秋菊的肿瘤太大，内脏受压迫移位，翻身时有可能会引起心脏摆动，导致生命危险。5位手术医生商议之后，采取了一系列的技术措施，然后，几个人同心协力帮助张秋菊顺利地翻过了身。医生何思义，从手术一开始就负责一动不动地托着那个巨大的肿瘤，在帮助张秋菊翻身的过程中，他还是一直坚持着那个吃力的姿势，直至手术结束。

　　医生们开始剥离肿瘤时，发现这个肿瘤上的的血管密如蛛网。为了不致损伤其他的脏器，他们不能使用任何手术器械，只用钳子夹着棉花球，慢慢地一点点地剥离，剥离一点，结扎一点，尽力避免大出血。尽管是这样小心剥离，由于瘤体面积太大，血管太多，流血还是相当多。

　　手术过程中，张秋菊几次血压下降，心跳不正常。原来准备的五千毫升的血都不够用了。200名战士组成的献血队，有38名战士实际献血，平均每人献血约200毫升。整个手术过程中，为张秋菊输血达7520毫升，输血量是她本人体内血量的5倍，等于38名战士的献血，把张秋菊体内的血量换了三遍。

　　手术进行到近十个小时左右，肿瘤的底部已经完全露了出来，有两根重要大血管附着在肿瘤上。手术进入了最后的关键时刻：剥离大血管！

　　大约两个小时后，主刀的徐道义医生给出了最为激动人心的指令：“好了，抬！”随着这声医生指令，两个医务人员一起用力，重达90多斤的巨大肿瘤，终于离开了张秋菊的身体——手术成功了！

　　巨大的肿瘤，抬离了张秋菊的身体！

　　到了晚间7点30分，这个堪称奇迹的手术，历经12个小时，全部结束。在手术室外等待消息的干部战士们，都激动地使劲欢呼、鼓掌！

　　手术室外，输血队的战士们围着抬出手术室的肿瘤，在庆贺手术成功。

　　术后，经过李维超和其他人的精心照顾护理，张秋菊没有出现并发症。术后第6天，她的刀口拆线，第8天，她就能够下床活动了！在此期间，张秋菊激动地写下了“毛主席救了我”的手书。

　　张秋菊的手书

　　手术后的张秋菊，与专门护理员李维超在一起。

　　康复期间的张秋菊。

　　张秋菊出院后，到了当年的9月间，她已经恢复普通人的劳动能力！

　　当年9月，张秋菊已经可以参加农田劳动。

　　张秋菊第一次回到卫生科看望救命恩人。

　　1968年7月16号，北京军区发布命令，给113师卫生科记集体一等功，同年8月1日，中央军委发布命令，授予113师卫生科“全心全意为人民服务的先进卫生科”称号。

　　授予“全心全意为人民服务的先进卫生科”锦旗

　　命名大会会场

　　麻醉师高家政和护理员李维超，荣立个人一等功。

　　卫生科科长徐道义，于1969年4月被选为中共九大代表，并被选为中共九大的主席团成员。

　　有关这次手术的公开报道，于当年8月间开始见报。根据总政的指示，113师卫生科组织了张秋菊参加的事迹报告团，为13个省市、自治区和其他部队作了多次巡回报告。卫生科的先进事迹和这次手术的照片、实物，还在北京民族宫展览了一年多，产生了极大的国内外影响。

　　张秋菊在展览会上，观看从自己身上切除的肿瘤标本。

　　在北京民族文化宫的的事迹展览会上，张秋菊和北京军区领导人在观看肿瘤标本。张秋菊左侧第二人是当时的北京军区政治部主任吴岱，第三人是北京军区司令员郑维山。

　　对于这次堪称奇迹的手术，该卫生科对手术的过程进行了归纳总结，形成了一份经验报告，名为《无限忠于毛主席的革命路线就是胜利-113师卫生科为女社员张秋菊摘除巨大肿瘤的经验报告》。

　　1979年，113师卫生科开始向地方开放，现在使用的名称是“保定驻军51036医院”，但当地民众通常还是称这所医院为“先进卫生科”。当年从张秋菊腹内取出的极大肿瘤标本，以及当年进行手术的若干实物，如用于研究腹部切口的大葫芦模型等，都还陈列在该医院的荣誉室内。

　　现在的51036医院

　　从1968年到今天，时间已经走过了五十多年。当年创造了这次奇迹的人们，大多已经离世。笔者目前只查到一些点滴的个人相关资料：

　　卫生科科长徐道义，后任113师后勤部政委，约70年代后期转业到南京市卫生局，后离休。

　　专家米毅，于1974年逝世。

　　荣立个人一等功的护理员李维超，在护理张秋菊时患急性肾炎，后转为慢性，身体健康受到很大损害，推测于80年代末或90年代初英年早逝。

　　李维超去看望张秋菊。从军装样式和张秋菊的体态变化上推测，该照片摄于70年代中期。

　　为手术设计了切口的医生冯学明，1969年退出现役，就读于华西医科大学医疗系（应为工农兵学员），结业后到重庆涪陵地区人民医院任麻醉师。1975年调黔江区人民医院，任麻醉师。1987年调入黔江区委宣传部文明办主任，按副处级退休。冯学明擅长书法、绘画，退休后担任了“中国艺术家交流协会”终身名誉主席。

　　冯学明在卫生科荣誉室的巨大肿瘤标本旁，讲述当年手术的情形。

　　冯学明在观看当年他设计手术切口时用的大葫芦模型。

　　张秋菊于1991年写给冯学明的信。

　　张秋菊自手术后，每年都要回到卫生科来看望挽救了她生命的亲人解放军。卫生科也每年要派人去探望张秋菊，为她检查身体。双方以饱含亲情的相互探望，一直保持了四十多年。目前笔者查到的记录是，张秋菊2008年时还在世，推测她逝世于2010年之后，享年80多岁。

　　晚年的张秋菊与丈夫崔炳午在家中。推测摄于2005年。

　　张秋菊与崔炳午在田地里散步。

　　51036医院的医务人员去看望晚年的张秋菊。

　　女兵们探望晚年的张秋菊

　　医生为晚年张秋菊检查身体。

　　现任的51036医院院长，在为张秋菊讲解用药方法。

　　2007年张秋菊到51036医院探望解放军医务人员

　　张秋菊为解放军医务人员带去自己家生产的鸡蛋

　　这次医学奇迹，现在已经没有多少人知道了。但它会永远记录在中国医学史上，向后人展示着，当年那些勇于探索和实践的人们，曾经创造过的辉煌业绩。

　　至于当年的医疗制度和社会效果，比较今天人们还在不断议论着的当前的医疗体制，各有哪些优劣，笔者不做任何评述，请读者们自行分析比较。