李昌平：全村人均0.5元钱从1962年开始搞合作医疗

　　摘要：云南澜沧县木嘎乡拉巴村最早于1962年开始搞合作医疗，最让人难以置信的是，全村人均0.5元钱从1962年一直坚持到1971年;人均1元钱从1971年一直坚持到1997年;1997年至2004年是人均5~8元。就这点钱，竟然保证小病免费，大病报销30%，收支基本平衡。

　　云南澜沧县木嘎乡拉巴村有有农户608户，2639人，其中妇女1299人;2004年人均收入580元，人均口粮329公斤。全村100%的拉祜族。距离澜沧县城108公里，距离木嘎乡政府18公里。

　　一九六一年，村里有个叫张扎区的中年人，儿子得了一种怪病（据说是劳伤加肝炎）。张扎区不信寨子里的巫师，而相信一个用草药治病的张拉体婆婆。在张婆婆的精心治疗下，张扎区儿子的病慢慢地好了。从此，张扎区对草医草药发生了兴趣，立志学草医治病救人，挑战巫师杀生驱鬼治病救人的权威。

　　从一九六二年开始，张扎区一边在向张婆婆学医的同时，分别拜周边县的十五个有名草医为师；一边用学到的草药草医知识偷偷摸摸地给村民看病，开始了他一生免费为乡亲看病——合作医疗的事业。到一九六四年，张扎区已经成为周围村子小有名气的草医了。为了进一步提高张扎区的医术，政府和村上还多次送张扎区到乡、县、地区的医院进行短期的培训。

　　张扎区医术越来越精明，自己采集、研制的草药越来越多，给社员看病的成本却越来越低，社员每人每年五角钱的人头费（其中支付张扎区每月二十五元补贴），看病再不用任何开支了。为了降低村民的发病率，张扎区定期用草药熬制预防药汤分发到各家各户，村子里生病的人越来越少，巫师越来越没有了市场。

　　张扎区经过多次培训，西医也有了一定的基础。从一九七一年开始，张扎区开始以草药为本，以西药为辅给村民治病，从此，拉巴大队的合作医疗和全国的合作医疗模式接轨了。赤脚医生也增加到四个。

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　　当时的拉巴大队有两千四百人，九个社，每人每年出一元钱加入合作医疗，分社核算，多退少补。收取的合作医疗费，由大队会计存入乡上的信用社，存折由大队书记管。张扎区开药方，病人找会计和书记拿现金买药（西药）。

　　小病不出村，只出挂号费五分；大病由张扎区开证明到乡上医院治疗，国家补助一点（只补助了四年，一九七一到一九七五年），约30％，合作医疗报销20％（特困户报销30％），其余由个人支付。这样的制度一直坚持到一九九七年。

　　随着改革开放以来的医药大涨价和合作医疗体系的解体，医生都自个儿发财去了。张扎区不为所动，一直到一九九七年依然坚持一人一元钱的合作医疗制度不变。为了尽量降低医药成本，同时又保证村民的身体健康，张扎区始终坚持每半月对村民进行一次健康培训，每个季度给村民用一次草药预防常见病。

　　一九九六年，拉巴村人均口粮二百零一公斤，人均纯收入十一元，医疗合作社已经拖欠乡卫生院四千多元了。乐施会资助拉巴村合作医疗五千元，建立了二十亩地的草药基地，建成后，村民用药方便了，品种也能够满足需求，还能卖钱。

　　一九九八年，乐施会又资助了三万八千元，其中：两万元建了医务室，一万元用于西药周转，八千元用于培养了两个年轻的村医;二○○一年，又资助五万元建立了合作医疗茶叶基地六十三亩。二○○五年，基地可以收入五千元以上。

　　由于乐施会发展生产的其他项目的介入，拉巴村农民收入有了一定的提高，人们对西医西药有了更高的需求，从一九九七年开始，人均合作医疗费用由一元增加到了五元。 一九九七年下半年，全村有了六个年轻的医生，年届七十的张扎区光荣退休，拉巴村的合作医疗进入了新时期。

　　从二○○四年回溯到二○○一年，拉巴村合作医疗的财务收支基本平衡，每年的盈亏不超过三四千元。对亏损的部分，分社区单独核算，超支下年补足；一九九八——二○○○年，各年都实行的是开支多少、收取多少的办法。

　　一九九七年以来，拉巴村合作医疗管理模式有以下的特点：

　　基础性的健康培训和预防是关键。健康培训分两部分进行，一是张扎区根据社区的常见病在不同季节和气候条件下的发生情况，每周做培训，告诉一些草药预防和治理常识；二是青年医生根据县卫生系统的季度预防与卫生保健宣传资料，在教堂对村民进行定期的培训，还定期对妇女进行针对性的培训。

　　预防也分两部分：一方面，张扎区每年至少两次统一熬制草药，分发到人，有针对性地预防常见病的发生；另一方面，年轻村医根据县卫生局要求对村民进行免疫。

　　制度化的民主管理是保障。统一管理、分社核算；季度盘存（药品）、分月公布（财务和病情）；代表监督、公评公议。全村三个大社（大拉巴、小拉巴、芒尾）统一人头费标准，统一购买西药，统一制作草药，统一服务和药品价格，统一培训和预防，统一管理合作医疗基地，统一财务管理；分社区记账，分社区核算，多退少补；每个季度都由社区发展委员会组织一次药品盘存，每次盘存的结果都张榜公布；每月都公布挂号人数、病情和药品支出情况。

　　社区发展委员会设有专门的监督小组，每月都对合作医疗运行情况发布监督报告，报告的内容主要有药品采购是否符合程序，看大病和报销是否符合程序与标准，服务态度是否让社员满意等等，社员在月底的祷告前都可以对医疗服务进行公开的评议。

　　草医草药是根基。草医草药是拉巴村合作医疗的根基。一方面，没有草医草药就不可能有拉巴的合作医疗；另一方面，拉巴村几十年来能够将合作医疗坚持下来，根本的一条就是因为草医草药降低了成本。

　　乐于奉献的张扎区精神和诚信的社区文化是条件。张扎区医生一生乐于奉献的精神，赢得了社区群众的尊敬和信任。张扎区也为年轻的村医们树立了榜样，年轻的张新平、李玉梅医生说：没有老医生的无私奉献，就不可能搞好合作医疗。他们表示要一辈子学习老医生，一辈子像老医生一样为村民服务。

　　拉巴村合作医疗制度应该至少在以下方面促使我们进行深入的思考。

　　一是农村合作医疗到底是鼓励群众自己搞好，还是政府主导搞好。从拉巴村的实践来看，合作医疗由群众自发搞起来的生命力是非常强的。一则透明度高，给群众看得见摸得着的感觉；二则参与性强，参与面广，社区几乎没有不参加和不关心合作医疗的；三则拥有感强，群众真正认为医疗合作社是自己的合作社，维护合作社成为大家的自觉行动；四是可控、有安全感，社区群众觉得有能力掌管合作医疗，如不担心医生不好好服务，不担心财务出问题，不担心少数强人占便宜等等。所以，我觉得现在政府重视农村合作医疗是好事，但方法上要讲究，最好让群众自己搞自己的医疗合作社，搞起来了，运转正常，政府再给补贴。

　　二是农村合作医疗是保小病好，还是保大病好。政府主张农村合作医疗主要保大病，而拉巴村几十年来一直只保小病。他们认为：第一，大病是小病积累的结果，小病及时医治，大病就会很少；第二，保小病，大家都会受益，参与积极性就会高；第三，保大病不可控，超出了社员的管理能力；第四，大病应该以救济为主，亲人、教会、村委会另想办法救济，不应该纳入社区合作医疗的范畴。

　　三是农村合作医疗是提供中医中药服务好，还是提供西医西药服务好。从拉巴村的实践来看，草医草药（中医中药）的作用非常大，一是有预防作用，二是可以降低成本，三是还能以药换医（以药养医）。现在的西医西药价格太高，城里人都受不了，乡下人怎么负担得起呢？所以，农村合作医疗中医中药不能丢。

　　四是农村合作医疗是全国一个模式好，还是多种模式竞争好。现在全国各地搞农村合作医疗试点，其做法几乎千篇一律。中国之大，情况千差万别，不应该只有一种模式。我想，应该出现很多的模式，让各种模式在不同的地方竞争，最后才能总结出各地最好的模式。我认为，最好的办法是依法配置合作医疗资源，由社区群众的组织自己按照“合作医疗基本规则”掌握资源的使用，而不是由政府和卫生部门配置和掌控医疗资源。