“肿瘤治疗黑幕”引热议 肿瘤“无效医疗”困局待解

　　近日北京大学第三医院医生张煜在网络上揭露肿瘤治疗黑幕，引起公众对无效医疗的热议。记者在浙江、湖南等地医疗机构调研获悉，医院经济利益的不当引导、患者医学素养匮乏、医疗风险的控制等因素导致目前无效医疗形势严峻，专家建议亟须体系化治理。

　　结节切还是不切慢性病重复用药成“重灾区”

　　在杭州一互联网公司工作的蒋志磊，今年初体检被查出患有甲状腺结节，体检报告建议他去甲乳外科做进一步检查。然而蒋志磊在浙江两所三甲医院复检后，医生却给出截然不同的处理方式，“两个医生都是各院的专家，一位让我开刀切除，一位让我不用管它。”面对这样的结果，蒋志磊十分困惑。

　　他咨询了身边一些朋友，不少人都说做了甲状腺结节切除手术，避免日后发展成恶性肿瘤威胁健康。在全国肿瘤防治宣传周期间，浙江省肿瘤防治办公室发布一组数据显示，当前浙江省甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势，发病率在2000年为2.75/10万，在2016年即飙升至为37.15/10万。

　　然而数据同时显示，甲状腺癌标化死亡率在2000年为0.23/10万，2012年为0.25/10万，2016年为0.25/10万。“虽然发病率快速上升，但是这十余年间甲状腺癌死亡率基本保持稳定。随着现在超声技术分辨率的不断提高，越来越多隐匿性很强的甲状腺乳头状微小癌都能发现，甚至包括还未出现临床症状的患者，所以不必对甲状腺癌的高发而感到恐慌。”浙江省肿瘤防治办公室相关负责人表示，对甲状腺结节“一切了之”不少都属于无效医疗。

　　除了甲状腺结节，乳腺结节、肺部结节等都存在“一切了之”问题。而慢性病重复用药则是无效医疗另一个“重灾区”。湖南一位医保部门工作人员表示，医保部门审核过程中，发现无效医疗的情况比较普遍，一些患有呼吸疾病的慢性病患者在住院期间被医院过度医疗、重复用药。

　　“我们曾发现一位患有肺气肿的病人三个月住院期间，共发生医疗费用（包括医药费）22万元，其中医保金额报销16万元，我们发现他有6万多元的费用是浪费在过度医疗、无效医疗上，医院重复用药、违反限定适应证给患者用药的问题严重。”该工作人员说。

　　德国作家尤格·布莱克的著作《无效的医疗》一书震惊欧洲医学界，其中还列举了胆囊结石、心脏支架、椎间盘等手术案例分析，并直言有相当一部分病不治比治的结果更好，有时候治了反而会造成更大伤害。

　　上海交通大学公共卫生学院教授马进调研了上海市某三甲医院的妇科，从直接经济负担和床位使用效率两方面估算无效住院所导致的资源浪费情况。从中发现该院妇科的入院无效率为12.40%，住院日无效率为22.93%。剔除无效入院和无效住院日后，可节省近18%的直接经济负担。“我们后续用国际量表做了一些地区的过度医疗调研，发现过度医疗在医疗机构中的占比大概有20%-30%左右。”马进表示。

　　院长最大压力是创收三大因素导致无效医疗遏制难

　　当前我国百姓的医疗健康需求正进入扩张期，无效医疗的出现及增长给医保资金带来巨大压力，严重浪费和大量患者得不到有效治疗同时存在，无效医疗遏制难主要有以下三个因素导致：

　　医院经济利益的不当引导。尽管公立医院要坚持公益性，但其并非完全由财政支撑，几乎所有公立医院都要自收自支，新冠疫情防控吃紧时期，由于病人大量减少，国内不少公立医院都负债运行，甚至出现拖欠医生工资的情况，因此医院有“赚钱”的内驱动力。

　　一位三甲医院负责人表示，现在院长的最大压力都是创收，否则没法维持医院正常运转，加上评价医院实力主要是从总体医疗收入、床位数量及使用率等指标，这些指标传递到科室主任再到每一个医生，或多或少会对诊疗行为产生负面影响。

　　患者医学素养匮乏。湖南一家三甲医院负责人提到，对于很多极危重病人而言，在一系列常规抢救后生存可能性极小，但是家属依旧强烈要求急诊科医务人员继续抢救，很多时候医务人员在最后只是“表演式抢救”，这相当于无效医疗，也浪费了医疗资源。

　　对于结节“一切了之”的问题也不完全是医生的判断，一位甲乳外科临床医生就直言不讳，“我们在发现病人患有甲状腺结节后，会从医学角度分析之后的若干种发展趋向，但不少患者一听说有癌变可能，马上会强烈要求‘医生你给我切掉好了，以绝后患’，尽管我提出可以密切观察随访，但是患者会说像带着一个定时炸弹有心理压力。”

　　医疗风险的控制。一家三甲医院医务科负责人表示，科学技术有其局限性，诊断技术有时很难评估一项疾病的风险高低，疾病的指南规范也存在模糊地带，个体情况也因人而异，因此过度医疗或者无效医疗其实也是一个模糊定义。

　　例如发现乳腺结节时患者按照医嘱观察随访不做任何处理，若间隔一段时间再次检查时结节有不良变化，患者可能会反过来质疑医生当初的判断，“当时怎么不做穿刺？当时为何不手术切除？”造成医患矛盾纠纷。

　　根治无效医疗是系统工程政府医院医生患者等需齐发力

　　近年来我国相继推出了一系列医改举措，例如DRG医保支付改革、药品集中带量采购、医疗保障基金监管、医保药品目录调整等，降低无效医疗比例，促使回归合理医疗。专家表示，根治无效医疗是一个系统工程，需要进一步加强体系化治理。

　　诊疗规范上提高可行性，制定相应法规明确无效医疗定义、保障医生权益。受访专家表示，目前不少疾病的诊疗指南需要更新并完善，有些较模糊的内容界定需要提高可执行性，避免不同医生在执行过程中产生较大偏差。同时他表示目前对于无效医疗的定义也并不明确，应该制定相关医疗法规明确其边界，一方面规范医生行为，另一方面保障医生的权益，让医生在诊疗过程中按照科学依据给患者建议。

　　完善激励机制，注重成本控制，提升医务人员“阳光下的收入”。专家建议，应该科学提高医务人员的薪酬，让医务人员“阳光下的收入”符合他们付出的劳动，避免其“剑走偏锋”寻求药品回扣、医疗器械回扣、检测回扣等，也能减少利益导向机制下的无效医疗、过度医疗问题。

　　此外对医院的考核指标也应当进行相应调整，例如对成本控制较好的医院，医保资金支付时可适当给予奖励。“合理的激励机制和医保支付方式改革是关键因素，管理手段既要加强监督，更要做好正确引导。”马进表示。

　　树立以健康为中心的理念，提升群众的健康素养。湖南省人民医院儿科急诊主任曾赛珍指出，在疫情期间，很多医院的感染科、儿科、呼吸内科收治的患者都大大减少，这是因为疫情期间很多人养成了戴口罩、勤洗手的好习惯，预防疾病的习惯养成了，生病的人数自然下降了。

　　专家认为，新医改从以疾病为中心到以健康为中心，这就需要公立医院除了承担起医疗保障任务，还要承担起健康传播任务，卫生部门以及医疗机构、媒体应该加强健康传播，提升群众的健康素养，让群众养成良好的健康习惯，培养群众科学的就医习惯，这可以缓解一些患者及家属因为过度焦虑和小痛小热就跑医院的无效医疗问题。（记者 黄筱 帅才）