江宇：毛泽东为何要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”——永不褪色的六二六指示

　　毛泽东的新中国比旧中国在三种方式上有更多的社会正义：酬劳主要取决于工作而不再是出身或者土地和资本的占有;产品分配成为世界上最为平等的分配方式之一，绝对贫困和死于身无分文的人极少;进步的基本手段——首先是卫生保健和初级教育——不再是只有少数人才可购买的商品。

　　——【美】罗斯•特里尔

　　中国1979年前在扩大初等教育、提供基本医疗保障和实行土地改革等方面所取得的成就使改革后更加成功成为可能。中国的改革后的政策在某种程度上受惠于早些时候中国的改革前政策。

　　——【印】阿玛蒂亚森

　　人民的身心健康，不仅是个人全面发展的基础，也是一个国家精神面貌和国家力量的象征。只有有了健康的国民，才能有健康的社会、健康的国家，也才有条件谈经济发展。

　　在旧中国，“东亚病夫”不仅指体质低下，也是民族精神麻木愚昧、社会溃败、治理无力、缺乏信仰的体现。1896年10月17日，有英国人在《字林西报》上撰写题为《中国实情》的文章。文中说，“夫中国——东方病夫也，其麻木不仁久矣”。不少仁人志士都把改善国民健康作为救亡图存的道路。孙中山提出，“强国必先强种”;梁启超说:“勇武刚强，乃中国第一急务”;毛泽东一生第一次发表的文章《体育之研究》，提出“文明其精神、野蛮其体魄”，强调“国力苶弱，武风不振，民族之体质，日趋轻细。此甚可忧之现象也。”

　　但是，身心健康不仅仅是医疗和体育决定的，而是受经济、政治、社会发展影响的系统工程。尽管国民党政府也致力于在全国普及县医院和基本医疗服务，但是在外国入侵、经济凋敝、治理能力不足的情况下，这些目标没有实现。到1949年前，不同的调查都显示，中国的健康状况还处在传统农业社会的水平。

　　新中国成立后，以新的经济和社会制度为依托，建立了一套崭新和独特的医疗卫生制度。这一制度不同于西方医学模式，也不完全等同于苏联等其他社会主义国家。中国在经济发展水平较低、工业化任务繁重的情况下，以有限的资源实现了基本医疗卫生服务的全覆盖。一直到70年代末，中国的卫生总费用只占GDP的3%，既低于世界平均水平，也低于发展中国家平均水平，但健康水平却实现了跃升。

　　当时，其他发展中国家大都仿照西方国家的医疗体制，其主要特点是：依赖高成本培养的专科医生;强调使用高新技术;治疗为主;关注面向个人的医疗服务。但对于发展中国家，并没有条件照搬这种模式：发展中国家缺乏培养大量高技能西医人才的资源，有限的医疗技术人员大部分呆在城市，农村居民支付不起高成本的医疗。依靠专业人员提供个人医疗服务，无法有效解决农村传染病蔓延、营养不良疾病充斥等问题。

　　而中国选择了一条不同道路，那就是1950年确定的新中国医疗卫生工作的四大方针——面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合。(其中，“卫生工作和群众运动相结合”是1952年周恩来在第二届全国卫生工作会议上增加的)。

　　这一时期的医疗卫生制度也同经济体制的演变相似：50年代，在城市建立了医疗卫生制度。50年代末的“大跃进”时期，是医疗卫生资源向农村和基层发展的一个高峰，但60年代初的调整时期又有所反弹。到1965年，中共中央在批评官僚主义和过于集中的计划经济体制的同时，也批评了医疗领域存在的“老爷医院”、“城市老爷卫生部”现象，并做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的决定。此后十多年，是农村医疗卫生大发展的时期，出现了赤脚医生、合作医疗的高峰，城乡医疗卫生水平差距也大幅度缩小。

　　1965年前后，面对医疗卫生领域存在的城乡差异大，以及预防为主措施落实不到位、对常见病多发病投入较少的状况，中央领导人多次进行了批评。其中影响最大的是1965年6月26日毛泽东的谈话，后来被称为“六二六指示”。他谈到：

　　【“卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。

　　“医学教育要改革，根本用不着读那么多书……主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好，而且农村也养得起。……现在那套检查治疗方法根本不适合农村，培养医生的方法，也是为了城市，可是中国有五亿多农民。

　　“脱离群众，工作把大量人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端，对于一些常见病，多发病，普遍存在的病，怎样预防，怎样改进治疗，不管或放的力量很少”

　　“四清结束，农村的医疗、卫生工作没结束啊!把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛!”】

　　“六二六指示”的主要精神是：(1)在资源配置上，重点由城市转向农村;(2)在医疗技术路线上，优先发展面向大多数人常见病技术，而不是把过多精力放在攻克疑难杂症上;(3)医学教育也要适应这一趋势，培养低成本、养得起、适合农村的医疗卫生人员。

　　除此之外，毛泽东还批评了在医疗卫生领域存在的特权现象。1964年他在卫生部关于改进干部保健工作的报告上批评到：“衣、食、住、行受太好的照顾，是高级干部生病的四个原因”;“保健局应当取消”;“北京医院医生多，病人少，是一个老爷医院，应当开放”。同一时期，周恩来等也对医疗资源过度集中城市的现象进行了批评。

　　毛泽东不是把医疗卫生仅仅看作一般的民生问题，而是将其作为缩小城乡差距、实现革命理想、保持党的无产阶级本色的途径。此后十多年间，中国医疗卫生制度发生了显著变化。农村卫生事业蓬勃发展，农村合作医疗制度、赤脚医生以及农村三级转诊体系成为农村卫生的“三大法宝”。

　　农村合作医疗是依托集体经济为农民提供医疗服务的制度。这种制度是50年代随着农村合作化产生的，但是曾经几起几落。国民党政府时期，一些知识分子在推动农村合作化和乡村建设运动的过程中，将合作医疗作为内容之一。但是由于缺乏实行合作化的社会基础，并未成功。新中国成立后，合作医疗出现于1958年前后的人民公社化时期，是人民公社制度的一部分。1958年9月4日，《人民日报》发表河南省遂平县卫星人民公社试行简章(草案)第18条对“合作医疗”做出规定：

　　“社员按照家庭人口多少，每年交纳一定数量的合作医疗费，就诊不另交费。中心医院对无法治疗的特殊重病号，应该介绍到适当的医院治疗，并负责开支旅费和医药费”。

　　20天之后，《人民日报》再次报道，河南已有71.1%的公社实行了合作医疗，报道还详细介绍了当地合作医疗的实施办法：以人民公社或县为单位，协作使用经费，统筹统支,群众每人每年交一定数量的医疗费(当时为一元或两元)，不足部分由公社补助。1960年，卫生部副部长徐运北发表文章肯定了合作医疗。在“大跃进”和人民公社化运动中，合作医疗作为新生事物，迅速推广，1962年，合作医疗在全国农村的覆盖率达到46%。

　　但是，在人民公社化运动之后以“调整、巩固、充实、提高”的经济调整中，不少地方也把合作医疗和公共食堂等一样，作为“左”的对象进行调整。1962年8月，卫生部批评过去几年“在治病方面，一个时期有公社包下来的倾向”。到1964年，全国农村只有不到30%的社队还维持合作医疗，1968年下降到20%，农村卫生人员的数量和机构也大幅减少。

　　1968年，在乡村医生覃祥官的带领下，湖北长阳县的农民又自发办起合作医疗。11月，毛泽东亲自批转了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好”。12月5日，《人民日报》刊发《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的报道，介绍了乐园人民公社的合作医疗经验。这一报道总结了合作医疗的四点意义：解决了贫下中农看不起病、吃不起药的困难;使“预防为主”的方针真正落实在行动上;进一步发挥了广大贫下中农的阶级友爱精神;防止了资产阶级思想泛滥，加速了医务人员思想革命化和工作革命化。从这天起，到1970年12月30日止，《人民日报》用两年时间开展了40期“关于农村医疗卫生制度的讨论”，共发表241篇文章，这是迄今为止在中央主要媒体上对医疗卫生问题规模最大的一次大讨论。

　　同合作医疗相配套的，是赤脚医生制度。赤脚医生是农民对不脱离农业劳动、半农半医卫生员的亲切称呼。1958年，在人民公社化运动中，一些地方组织医疗卫生人员下乡，短期培训了大批不脱离农业生产的卫生员，并且依托人民公社建立了乡村卫生院、卫生室等基层卫生机构。1962年之后，在整顿人民公社化带来的问题时，也把一些卫生院、卫生室取消了，农村医疗卫生人员队伍也减少甚至解散了。1964年，在“社会主义教育运动”中，一些地方又恢复了培养赤脚医生的做法，合作医疗和赤脚医生都呈现恢复和发展。

　　1968年，毛泽东还批转了《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命方向》的调查报告，也就是在这篇报告中，第一次把农村半医半农的卫生员正式称为“赤脚医生”。报告以上海市川沙县江镇公社为例，认为“贫下中农需要这样一支新型的医疗卫生队伍”，赤脚医生一半时间参加劳动，生产大队对他们的补贴不多，贫下中农养得起，他们的收入保持农村一般同等劳动力的水平。“赤脚医生”是改变农村医疗卫生状况的尖兵，贫下中农需要他们。报告说：

　　医院都设立在远离农村的城镇，就医不便，真是“救护车一响，家里一只猪白养”。一九六三年，陈湖大队一个贫农的孩子得乙型脑炎，由于附近没有医院，病情恶化，送到上海医疗，住院一个月，小孩残废了，还花了三百多元钱。文化da革命期间，这个大队又有一个贫农的孩子得乙型脑炎，“赤脚医生”及时发现，迅速施药，控制病变，并且亲自送进县医院治疗，一个星期就好了，只花了二十元钱。“赤脚医生”在贯彻“预防为主”的方针中，也起了巨大的作用。有一个大队的“赤脚医生”，在大队的领导下，与贫下中农一起大搞粪水管理和饮水消毒，使蚊蝇大量减少，有效地预防了流行疾病。仅以流脑、乙脑为例，一九六六年为二百病例，今年几乎没有发生。他们的粪、水管理工作，受到前来公社参观群众卫生状况的人们的赞扬。

　　在这些推动下，农村合作医疗和赤脚医生制度，60年代末已经基本成型，其主要特点是：

　　——以公社为保障单位。社员每年缴纳合作医疗费，生产队从公益金中补贴，也有些地方则直接由公社从总预算中支出。如湖北乐园公社缴费水平为1元，社员每次看病只交5分钱挂号费，吃药免费，其他公社在筹资水平上因地制宜，但制度都是类似的。廉价或者免费服务的方式。

　　——大量培养赤脚医生。1968年9月，毛泽东对调查报告《从江镇公社“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》做出批示和修改，号召广大城市医务工作者向赤脚医生学习。赤脚医生成为为我国农民提供医疗卫生服务的主力军，最高峰时全国有约500万赤脚医生和农村卫生员，大大改善了城乡医疗服务不公平的状况。到70年代末，全国赤脚医生人数达到180万人，生产队卫生员人数达到340万人，农村接生员人数到75万人，远远超过了当时卫生部所拥有的卫生专业技术人员数量，成为农村医疗卫生人才队伍的核心力量。

　　——城市支援农村。通过派遣城市医疗队下乡;扩建公社卫生院;建立村为单位的合作医疗站;赤脚医生的培训使得广大农村人口享受到了基本的卫生服务，大大提高了医疗卫生服务的可及性。这段时期内，乡镇卫生院数量迅速增加，1965年全国共有乡镇卫生院37266家，经过短短5年，到了1970年，这一数字就变成了58792家，增长率达到了57.76%，而同一时期，县及县以上医院的增长速度仅为10.74%。

　　——中草药和适宜技术的大范围发掘和使用。全民动员，人人动手，上山下乡发掘中草药资源。鼓励人民公社社员采集中草药，鼓励老中医、赤脚医生提供推广验方、秘方，用中药研制出土疫苗”。

　　——通过总额预算和预防为主控制费用。合作医疗是有比较完善的控制成本的制度。由于赤脚医生实行“预防为主”的方针，做到小病早治，大病早防，减少费用。一些公社为了使合作医疗经费合理使用，还作了一些具体规定。如一家公社的规定是：每人每次生病的治疗费用超过一百元的，超过部分就由本人和生产队协商解决，根据病人的经济情况，经贫下中农讨论酌情减免;慢性病急性发作的治疗费用由合作医疗经费内开支，一般慢性病的药费用自理，非治疗药品和补药费用自理，对一些不影响健康的疾病(如狐臭、脂肪瘤)施行手术费用自理。由于采取了上述措施，几个月来我们公社的合作医疗基金不但没有超支，并有结余。(1968.12.08)

　　——发动群众进行公共卫生干预，包括认真调查研究常见病多发病”，搞好三改(改猪圈、改水井、改厕所)四灭(灭四害)工作。同时，由于建立了严密的医疗卫生防疫网，。每个区有卫生院，公社有卫生所，生产大队有“赤脚医生”，生产队有卫生员、接生员，由这些医务人员组成一个医疗卫生防疫网，上下呼应、通风报信。“赤脚医生”生活在群众中，最清楚贫下中农的病情，最了解当地疾病的防治规律，对做好预防工作起了很大作用。

　　从60年代末到70年代末，农村的医疗条件有了迅速的改变。农村病床占全国的比例，从1965年的40%上升到1975年的60%。全国卫生经费的65%以上用于农村。合作医疗的覆盖率，从1968年的20%，上升到1980年，全国农村约有90%的生产大队(行政村)实行了合作医疗，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级(县、乡、村)卫生服务网络。这个网络，除了51万正规医生外，拥有146万不脱产的生产大队赤脚医生、236万生产队卫生员、还有63万多农村接生员。中国农村这次卫生革命基本上实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中称：“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板”。2008年，当世界卫生组织呼吁全球重新重视初级卫生保健时，再一次引用中国经验指出：

　　【“在1980年以前就已将国人的期望寿命提高到远高于20世纪70年代其他低收入国家的水平，农村初级卫生保健和城市医疗保险对这一成绩的贡献是有据可查的”。】

　　2016年6月26日