子午:李玲教授“罪大恶极”?

　　最近，各路意见领袖、正能量大V纷纷出来痛批北大教授李玲。

　　原来是因为前不久李玲接受凤凰网财经《封面》专访，讨论“为什么老百姓都在呼唤免费医疗？”

　　笔者做了多年的媒体和自媒体工作，“免费医疗”这四个字而今早已成了“烫嘴”的词汇，自媒体胆敢提这个词，是很犯忌讳的。所以，李玲教授还是很勇的，敢在公开媒体上继续提这个词。

　　只是她大概没料到，这一次会引起这么多意见领袖而且还是所谓正能量大V的强烈抨击，大有不把李玲批倒批臭誓不罢休的架势，仿佛李玲有多么罪大恶极。

　　其实，认真看一遍李玲教授接受凤凰网财经专访的视频或者读一下文字记录，我们不难发现，李玲教授主张的“免费医疗”，并不是老百姓看病真的完全不花钱的医疗。李玲教授在接受专访时指出：

　　“免费医疗的全称叫国家医疗服务模式，就是医院真的是政府办的，老百姓去看病低费或者免费。”

　　当然，上面截图的凤凰网财经发的报道只是专访的一小部分，关于医疗制度的问题，李玲教授以前在公开场合有过大量的分析和讨论。这一小段简短的访谈，并不能完整地表述李玲教授的意思。

　　这里笔者据以前看过的李玲教授的表述，进行一些简单概括。

　　李玲教授一直在指出目前中国医疗制度的问题：新医改尽管取得了很大的成就，但医疗仍然是老百姓很焦虑的一个问题。

　　根本原因，一方面是医疗成本的不断增加，例如医疗器械、医药的高溢价，尽管这两年政府通过集采极大降低了部分医药和医疗器械的价格，但覆盖仍然有限，此外还有过度医疗、滥用药物等问题，不断推高病人的医疗开支；

　　而另一方面就是府对公立医院投资不足，医院想要维持下去，90%以上成本需要自己创收，这反而给医疗腐败、过度医疗提供了巨大的空间。

　　随着医疗费用不断上升，医保报销比例并没有增加，这就导致老百姓的医疗负担越来越重。

　　这里笔者还有再插入一段个人观察到的问题，就是新农合费用的不断上涨。

　　2023年新农合的最低缴费标准已经提升到380元，七年时间从180元涨到380元，年年都在上涨，而新农合设立之初的2003年，缴存标准仅有10元。2024年的缴存下个月就要开始了，预计最低标准要突破400元了。

　　400元对于城市中产家庭可能也就是在外面餐馆的一两顿饭钱，而对于广大农村家庭意味着什么呢？放到农村普通的哪怕是独生子女、三代同堂的五口之家，一年光个人医保就要缴纳将近2000元。之前就有“6亿人月入不足千元”的说法，这放到农村地区更加普遍，两千元的新农合费用，对农村家庭而言并不是一笔小的开支。

　　而新农合对于一些常见病和轻微疾病的医疗费用支出仍需自费解决，农民只在大病住院时才能获得报销，而且报销比例并不高。这就导致很多农村地区已经出现新农合“断交潮”，很多农民的心态就是“小病自己扛，大病大不了不治”。

　　结合目前中国的状况和制度背景，李玲教授推崇的是“三明模式”：

　　三明把医保、医疗、医药合成一体以后，政府一手托着所有的公立医院换轨变制度，重新设定新的考核和激励制度，另外一个手把所有的医保拿到手。除了医保还有财政的钱，还有公共卫生的钱，把所有的钱集中在一起，根据新的考核直接拨款给医院，然后根据医生的年薪制的考核规则，直接给医生发年薪。

　　“三明模式”存在很多年了，前些年媒体还会作一些宣传，近些年“三明模式”几乎已经销声匿迹，其实“三明医改”的本质就是对“医疗市场化”进行了“逆操作”——由政府来主导。这在“不找市长找市场”的当下难以复制，正如李玲教授在专访中指出的：

　　三明医改的主体不是卫生部门，卫健委是推不动的，三明医改的主要的推动方是市委、市政府，是政府要改。

　　当然，李玲教授在这个访谈中最不严谨的地方就在于拿金砖五国的免费医疗来与中国进行对比，这给那些人批判她提供了“口实”：

　　我想老百姓对免费医疗的呼声一直很高的原因是，我们跟别的国家或别的地区对比，比如说最早的金砖五国里面，巴西、印度、南非、俄罗斯都是免费医疗，现在大部分国家都是免费医疗，医疗已经成为政府的一个主要责任。

　　这里以印度为例，印度号称已实现“全民免费医疗”，但印度的公立医院医疗服务水平是偏低的。印度的医疗资源本身很有限，据统计，印度每1000人拥有床位仅0.7张，每1000人只有0.78名医生，相当一部分医疗资源还存在于私立医院，专门给富人服务，留给公立医院的资源还有多少，由此可以想见。例如2017年，印度有80多名儿童因公立医院电力系统故障而缺氧窒息死亡。

　　但印度的免费医疗，的确给广大贫困人口提供了最基本的生存保障，成了印度政府维护社会稳定、安抚广大穷人的工具。

　　造成这种现象的根本原因就在于在印度这样的资本主义国家存在着巨大的社会不平等，医疗资源的分配同样严重不平等。在不平等存在的前提下来实施免费医疗，穷人能够享受到什么样的医疗水平不难想见。

　　对比“穷”到被污蔑为“濒临崩溃”的毛泽东时代的中国，全民所有制下的城市职工享受了免费的医疗、住房、养老、教育，这是没有争议的；而广大缺医少药的农村地区在毛主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的626指示发表以后，也普遍地实行了准免费医疗的农村合作医疗。这让毛泽东时代中国的卫生工作，被世界卫生组织树立为发展中国家学习的榜样。

　　所以，造成印度穷苦人民医疗困境的根源，恰恰不在印度实施的免费医疗政策，而是印度的资本主义制度造成的社会不平等。

　　同样的问题，也存在于类似英国这样的发达国家。

　　冷战时期，为了缓解社会主义阵营人民的高福利对西欧资本主义国家所形成的强大的道义压力，遏制此起彼伏的工人阶级抗争（特别是红色中国感召之后），西欧资产阶级才被迫对民众作出妥协，实行高福利制度，其中就包括医疗福利。

　　借助全民免费医疗，英国女性人均寿命达到82.9岁，男性平均寿命达到79岁，大大高于最富裕的头号帝国主义——美国。

　　但是，上世纪70年代末以后，国际共运逐渐陷入低潮；随着苏东剧变、全球化下产业外迁以及新自由主义的推行，西欧各国的高福利政策大幅缩水，其中，自然也包括医疗福利。

　　英国的免费医疗制度外壳虽然得以保存至今，但自80年代以来，卫生领域的财政投入裹足不前，有些财年甚至会往下砍，在通货膨胀的背景下，实际上是压缩了卫生投入。英国每年在卫生医疗领域的开支占GDP的比重是9％-10％，比其它欧洲国家都低，这得“感谢”新自由主义的两大顶级推手之一的“铁娘子”撒切尔夫人。

　　比例不断压缩的医疗投入必然导致没有充足的资金新建医院或养活更多的医生，来满足民众不断增长的医疗需求。以2015年为准，英国每千人拥有医生数为2.8人。低于经合组织3.3人的平均值，更低于其他西欧国家。

　　在公共投入越来越不足的情况下，公立医院的医疗资源当然越来越紧张，富人可以去私立医院，穷人则只能去公立医院排队。这就是被中国的某些民族主义者和国家主义者所攻击的“英国免费医疗效率低下”。

　　80年代以来的新自由主义对福利和民主的进攻，实际上是一个全球的现象，垄断资本财团在社会公共事务上有了越来越多的发言、实际决策权力。

　　新自由主义同样席卷了中国的香港和台湾地区，使得香港和台湾在医疗体系上经历了与英国类似的变迁。

　　所以，“免费医疗”如果仅仅是一个徒有其表的“空壳”的话，的确没有多大意义。在私有制社会下，从医疗器械、医药公司到医院，每个环节都在追求利益最大化，即便公共财政试图为全民提供医疗开支，结局也是难以为继的。

　　例如，美国每年的医疗支出占到GDP的1/5，堪称世界之最，而很多美国底层民众还要以度假的名义跑到古巴看病。

　　事实上，美国同样不缺社会福利性质的公立医院和教会医院，究其根源，就是美国的整个医疗产业链是一个高度产业化、市场化的行业。医疗的下游——医院之外，医疗的上游——的药品、医疗器械全部垄断在大资本手中，他们建立了庞大的政治游说集团，左右美国政府制定有利于大资本的政策，维持着医疗资本的暴利，不断推高着美国社会的总医疗成本。

　　所以，想要解决老百姓的医疗问题，正如李玲教授所指出的，需要“把医保、医疗、医药合成一体”，系统化解决。这是一套社会主义的解决方案，如果不能以公有制的形式，把下游的医院以及上游的药品、医疗器械真正控制在人民手中，几乎是无法真正实现的。

　　而这些话语，李玲教授无法在这样一个专访中全盘托出。李玲教授对毛泽东时代医疗制度从不吝啬赞美之词，最后，我们不妨再了解一下她对“社会主义”的思考，看看她是不是真的那么“罪大恶极”。

　　【文/子午，红歌会网专栏作者。本文原载于“子夜呐喊”公众号，授权红歌会网发布】