医保困境与系统性破局：当改革触及“账户”与“费率”核心

　　当“一粒药”的价格在集体谈判后不降反升，当医保基金在监督缺位中悄然流逝，当“合谋开药”成为半公开的秘密，当总额控制使医疗资源在起跑线上已失衡——我们不得不正视中国医疗保障体系所处的系统性困境。这些现象共同指向制度深层的激励扭曲与设计缺陷。近年来，一项更为根本的改革提议浮出水面：取消医保个人账户，实行统一的按比例报销，配套建立大额医疗补助，并同步大幅降低个人与企业的社保征缴费率。这一触及筹资与支付核心的方案，旨在从源头上重塑医保逻辑，将其正本清源。它不仅是技术性调整，更是对医保理念的一次重大回归：从个人积累转向社会共济，从碎片化保障转向统一公平的风险防护。这能否成为打破当前僵局的关键钥匙？我们亟需一场深入的审视。

　　一、议价失灵：集体谈判何以“降价反涨”？

　　理论上强大的医保“团购”优势，在实践中有时却陷入尴尬。单纯的行政化压价，若无科学的临床价值评估与精细化管理配套，易导致药企策略性应对：淘汰廉价药、推出“改良型”高价新药，甚至形成新的价格默契。这种“失效”表明，若采购机制不与医疗服务行为的系统性改革联动，其降价成果可能被其他环节的浪费或替代性支出所抵消。议价的核心，应从“唯价格论”转向对“健康价值”的购买，而这需要更统一、更高效的基金使用策略作为支撑。

　　二、监督虚化与共谋土壤：个人账户的双重角色

　　当前医保监督面临的巨大挑战，与职工医保“统账结合”模式下的个人账户密切相关。个人账户资金看似归属个人，实则因其医疗专用属性而成为监管灰色地带。它极易成为“合谋”的媒介：一方面，为套取账户资金，参保人与药店、甚至少数医疗机构形成“合谋”，购买非药品或虚假交易，直接导致基金流失；另一方面，个人账户资金大量沉淀（截至近年结存超万亿），未能有效用于分担当期医疗风险，削弱了整体基金的共济能力和使用效率。监督的“虚化”部分源于对此海量、分散、小额交易行为监控的极高成本与难度。个人账户的存在，在客观上制造了监管的“毛细漏洞”，并为道德风险的滋生提供了特定土壤。

　　三、总额控制：在公平与可持续性间走钢丝

　　在基金支出压力下，“医保总额控制”这一管理工具常被粗放使用。简单基于历史数据的额度分配，易引发年底推诿病人、降低服务质量或年初突击花费等扭曲行为。更重要的是，它固化了资源分配不均，使得弱势地区、基层机构和重症患者面临更严峻的“医疗可及性”问题，直接损害制度公平。总额控制暴露的是基金总量不足与结构失衡的矛盾，而其根源之一在于现行筹资模式未能最大化发挥共济功能，大量资金沉淀于个人账户，而统筹基金则左支右绌。

　　四、破局之路：以账户与费率改革撬动系统重构

　　困境呼唤系统性改革。前述“取消个人账户、统一比例报销、建立大额补助、降低社保费率”的联动方案，正是直指核心的破局尝试。其内在逻辑与路径如下：

　　夯实真正共济，提升公平与效率：取消个人账户，将全部资金并入统筹基金，立即显著增强基金的“大数法则”效应。实行统一的门诊与住院按比例报销（可设置差异化报销比例），能极大地增强门诊保障，特别是对慢性病、常见病患者，化解“小病个人账户不够、大病统筹基金压力大”的结构性矛盾。这不仅是资金的物理整合，更是医保理念从“个人储蓄”向“社会互助”的彻底回归，为实现更高层次的公平奠定了基础。

　　配套大额补助，筑牢风险防护网：在统一报销基础上，针对巨额医疗费用患者，建立独立的大额医疗费用补助（或类似机制），对年度内个人负担超过一定额度的合规费用进行二次支付，有效防范家庭灾难性医疗支出。这与统一报销形成“基本保障+风险兜底”的双层架构，使保障体系更加稳固有力。

　　大幅降低费率，实现多方共赢：取消个人账户后，原本划入个人账户的单位缴费部分可予以减免，个人缴费部分也可大幅调降或调整用途。这能直接、显著地降低企业和职工的当期社保负担，增强企业活力与个人获得感。通过提高制度效率来“节流”，进而实现筹资端的“减负”，形成“降费率—扩覆盖—强共济”的良性循环，有利于将更多灵活就业人员等群体纳入保障范围。

　　根治合谋诱因，简化监管聚焦点：个人账户取消后，套现账户资金的违规行为失去载体，从源头削减了一大类监管难题。基金全部进入统筹实行报销制，使得支付对象集中于医疗机构，监管焦点更加集中，有利于运用智能监控系统，更有效地查处医疗机构端的过度医疗、虚假诊疗等行为，提升基金使用效能。

　　当然，此项改革牵一发而动全身，需审慎推行。必须妥善处理个人账户历史结存资金的权益转换问题，科学设计门诊统筹的报销目录与支付标准以避免过度利用，并同步强化对医疗服务的供给侧改革与监管。但毋庸置疑，它代表着将医保制度从繁琐、低效且公平性不足的“技术迷宫”中解放出来，回归其风险共担、社会公平本源的正确方向。

　　医保制度的革新，已步入“深水区”。修补漏洞或许能暂缓危机，但唯有敢于触动利益格局、重塑制度根基的改革，才能构建起一个真正可持续、更公平、更高效的全民医疗保障体系。取消个人账户并配套综合改革，正是这样一场关乎医保灵魂、回应民生关切的深刻变革。其成功与否，将检验我们推动社会保障制度现代化升级的决心与智慧。