国家医保局再通报两家医院骗保！

　　导读：民营小型医院骗保主要是三种原因，一是故意为之，二是管理不规范，医生本身水平和能力，医院信息化水平也不足，三是不得已而为之。

　　作者|第一财经郭晋晖

　　29日上午，国家医保局通报了辽宁两家医院涉嫌欺诈骗保的情况。这是自23日通报河南两家医院骗保的一周之内，国家医保局再次曝光2024年飞行检查中发现的医院骗保行为。

　　国家医保局官微发布的这份通报称，在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化大数据监管模型运用，提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索。在5月辽宁省飞检启动会上，直接指定辽宁省沈阳林济中医院、辽宁省金城原种场职工医院作为被检机构，经查，两家医院涉嫌存在欺诈骗保问题。

　　在23和29日的两次通报中，国家医保局都特别强调了大数据模型等新技术筛查手段在医保飞行检查中所发挥的作用。“在大数据面前，所有的不法行为都将永远存档。任何欺诈骗保行为都将无所遁形。”通报称。

　　民营、小型医院为欺诈骗保“重灾区”

　　第一财经查阅这两家医院的工商信息发现，沈阳林济中医院为民营医疗机构，辽宁省金城原种场职工医院为事业单位，是一家公立医疗机构。

　　飞行检查组发现沈阳林济中医院有违反诊疗规范过度医疗、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用166.2万元。此外还存在涉嫌伪造病历文书、涉嫌伪造CT检查报告、疑似虚构医药服务项目等涉嫌嫌欺诈骗保问题。

　　通报曝光，沈阳林济中医院存在拍“空片”（即影像图像里仅有放射床或头枕，并无人体）、影像报告与拍摄部位不符（如报告为胸部，影像为腿部）等情况。

　　在辽宁省金城原种场职工医院，飞行检查组也发现了过度诊疗以及药品耗材无进销存台账、出入库管理混乱等问题，还有类似的疑似伪造CT检查报告、虚构CT检查项目、疑似虚构检验项目等问题。

　　一位曾多次参加国家飞行检查的人士对第一财经表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。因为民营医院是民间资本投资的营利性组织，本身就以营利为目的，有利益驱动，加之低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，而且医务人员缺乏，医疗设备不足，社会信任度差，很少有患者主动去就医，就容易诱发欺诈骗保行为。

　　23日通报的河南两家涉嫌欺诈骗保的医院也是民营小型医疗机构。他们骗保的行为有涉嫌虚假住院、涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告，虚构职工医保门诊统筹服务、以骗保为目的进行串换等。

　　医改专家徐毓才对第一财经表示，民营小型医院骗保主要是三种原因，一是故意为之，二是管理不规范，医生本身水平和能力，医院信息化水平也不足，三是不得已而为之。“由于我国医疗是垄断行业，医师是单位人，社会办医无法获得好医生，生存艰难，所以有些医疗机构就会铤而走险。”徐毓才说。