江宇：寄语国家医保局，祝贺你的诞生

　　国家医疗保障局：

　　在社会各界千呼万唤的期盼中，你终于挂牌成立了，热烈祝贺你的诞生!

　　俗话说，好事多磨，好饭不怕晚。这次机构改革，裁撤了十五个机构，却专门在医药卫生领域增加了你这个新机构。而你又是这次机构改革最后挂牌的部门，成立的过程一波三折。这些都意味着，你将是一个非常特殊的部门，担负着前所未有的重大使命，也担负着前所未有的殷切期望。作为关注医改的研究人员，谨此祝贺你的诞生，并相信你一定能不负众望。

第一，希望你以改革为第一要务，成为医改攻坚的先锋和尖兵。

　　医改已经取得很大成绩，但坦率地讲，离习近平总书记的要求和人民群众的期待还有不小的差距。中国医改最难过的关还没有过，最难啃的硬骨头还没有啃，最大的风险还没有排除，老百姓最强烈的期盼还没有满足。

　　我国已经实现了医保的全覆盖，但是医保的管理水平还有待提高，医保和医疗机构的关系还没有理顺。医疗机构仍在逐利性轨道上运行，浪费了宝贵的医疗投入。群众反映最突出的问题仍是看病贵。卫生总费用上涨过快，根源在于公立医院的补偿制度和医务人员薪酬制度这两个关键问题尚未解决。公立医院没有“定心丸”，被迫在逐利性轨道上运行，大量投入转化为不必要的过度诊疗、过度用药和药品流通环节的虚高费用，进入了医药流通使用领域长期形成的灰色利益链，并未真正转化为医务人员的合法收入和患者的福利，医疗机构的创收行为造成医疗费用上升过快，摊薄甚至抵消了医保筹资水平的提高。少数地区探索出成功模式，但面上相对滞后，群众获得感不强。(参见江宇：总书记再部署，医改开始战略决战)

　　2016年8月21日，习近平总书记指出医改“到了啃硬骨头的攻坚期”，这是对医改的再部署，标志着医改进入战略决战阶段。2020年要实现“人人享有基本医疗卫生服务”，是党和政府对人民的庄严承诺，必须有直面矛盾、争分夺秒、勇往直前的气概，必须有超常规的措施和手段。

　　至少要打三场硬仗：一是破除公立医院逐利性，大幅减少药价虚高和药品浪费，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制。二是破除药品流通领域的灰色利益，反对腐败商业贿赂，推进医药产业转型升级，大幅降低药品费用。三是扭转医疗行政体制的碎片化，实现医药、医保、医疗和卫生健康更好地协作，结束各自为政的局面。

　　当前医改面临的最大挑战之一，就是医保和卫生的管理体制。要实现医改攻坚，离不开医保部门自身的改革，也离不开医保部门和其他部门密切合作、相向而行。

　　在医改攻坚的关键时刻成立的国家医保局，绝不仅仅是一个管理医保日常事务的常规部门，而是承担着推动医改深化任务的重大使命，这是人们对你寄予厚望的原因所在。相信你一定能够意识到这一意义和定位，以改革为第一要务，主动成为推动医改的先锋和尖兵。

第二，希望你胸怀大局，从“大卫生”、“大健康”格局开展工作，增加医改合力

　　当前医改面临的挑战，一个重要原因是部门之间的扯皮，而其中最关键的又是医保和医疗、医药管理体制的分割。从十九大到现在，一直有关于我国医保管理部门如何设置的争论(例如“中国医疗保险”微信号在十九大之后仍发表过多篇文章，反对另设医保管理部门)，这就体现了问题的复杂性。这种复杂性，既有认识上的原因，也有部门利益的原因。

　　这次改革之前，原有关部门把医疗保障定位为“购买者”的角色，认为这是“市场化”的手段，医保是向医疗机构购买服务，医保和医疗机构之间是博弈的关系。这种定位，从理论和实践上都是不准确的，也是导致看病难、看病贵在行政体制上的根源。

　　从理论上看，同直接投入和举办公立医院相比，“政府购买服务”是一种成本较高、宏观效率较低的模式。人类历史上最早出现的医疗保障模式正是社会保险+竞争性的医院，实践证明，由于医疗卫生的复杂性和信息不对称，政府仅仅靠保险支付来控制医疗费用，引导医院行为，并不能达到目标，而是有很高的交易成本。正是为了解决这种问题，公立医院这才应运而生。公立医院的实质，就是政府通过对公立医院的直接投入，赎买医生和医院利用信息优势逐利的行为，引导公立医院符合健康导向和患者利益。对医生设置正确的激励机制，从源头上避免医生和患者产生利益冲突。三明等地改革的成功正是因为从源头上解决了医生的激励问题，从而避免了在医疗服务的供给购买和支付环节，巨大的交易费用和浪费。

　　从实践上看，过去一段时间，医保和医院之间的博弈，成为推高医疗费用的体制原因。在这种机制下，医保实际上是一个“甩手掌柜”，医保部门掌握大量资金，但是却没有责任对患者的健康和医疗服务的绩效负责，而只是对自己掌握基金的盈亏负责。只要自己的医保基金不亏损，并不关心患者享受到多少福利，这就造成了医保基金的使用效率低下、过度医疗等浪费严重的状况。

　　而福建三明市等地通过建立挂靠财政或者直属政府的“医保委”以及“医保办”，把过去分散在医保、医药、医疗部门的管理职能结合起来，“医保委”这个新部门，既管钱、又管药品采购、又管价格、又管服务监管，这就把“管钱的人”和“管事的人”结合了起来，实现了“花自己的钱办自己的事”，医保委受政府的委托，既掌握纳税人的钱，又对老百姓的健康负责。因此，三明医改取得了迄今为止全国医改最突出的成效。

　　这些事实表明，医改要成功，必须要解决医保和卫生部门更好地合作、协作、融合的问题。特别是，下一步要实现公立医院投入和薪酬制度改革，就必须统筹使用医保基金和财政投入，这都需要体制上的重大调整。例如，医保基金直接用于公立医院日常收支差额和人员经费补偿，实现所有进入公立医院的费用由一个主体支付的“单一支付者”制度，最终实现对公立医院进行全面的预算管理。

　　现在很多人在争论“德国模式”还是“英国模式”，这在目前没有必要。不管将来是德国模式还是英国模式，首先都要加强三医联动，都要加强医保和卫生部门之间的协作关系。即使是实行社会保险模式的德国模式，卫生管理体制也是集中的，政府对公立医院的运行和人员经费也是给予直接财政保障的。(参见 江宇：不完全契约和公立医院的理论问题——2016诺贝尔奖的启示，江宇：关于公立医院改革的五个错误认识)

　　要调整就会有阻力。从三明医改之日起，就有各种各样的声音。其中有些观点是合理的，但也有些观点是为了维护部门的利益。这次机构改革，党中央毅然决定新设医保管理部门，这就体现了打破部门利益的决心。

　　相信新设立的医保局，一定能够超越部门利益，主动胸怀大局，从“大卫生、大健康”的理念出发，主动同涉及“三医”的其他部门协作好，形成医改的合力，尽快结束三医分割管理带来的问题。

第三，希望你锐意创新，在认真吸取福建三明经验的基础上，进一步巩固、提升、完善

　　两个月前，当国家医保局要成立的消息刚刚确定，就很快有观点认为：国家医保局不是三明模式、福建模式。这并不符合事实。之所以出现这种观点，有认识上的问题，也有有关方面担心推广三明模式、控制医疗费用会影响既得利益的原因。对此，要有清楚的认识。

　　国家医保局，无论从名称、机构设置、部门序列、职能范围看，就是福建三明模式的推广和提升。因此，要理解国家医保局，就要首先理解福建模式。

　　起源于三明、至今已推广到福建、安徽、海南、甘肃等多个地方的医改模式。即设立独立于社会保障部门的综合性管理机构，整合医保、医疗服务价格、药品采购、服务监管等职能，福建模式的本质就是“一手托两家”和“大卫生”。(参见 江宇：推广“医保办”完全符合十九大精神)

　　和过去相比，这种模式有三个优势：一是实现了医疗保障归口管理的突破，这次医改以来，一直在争论“补供方”还是“补需方”的问题，2009年中央6号文件确定了“财政投入兼顾供方和需方”的原则，经过7年多的改革，现在需要进一步解决一个问题，那就是让供方和需方更好地融合，改变现在医保和医疗机构之间存在的矛盾甚至对立的关系。医疗卫生的复杂性、不确定性决定了，必须进行全流程的管理，从药品、要素的采购、医务人员的激励、医疗服务全过程的监管等，必须有一个统一的整体来进行管理。福建的改革，不仅实现了机构的整合，更重要的是实现了管理目标和激励的有机整合，向实现医疗保障归口管理走了一大步。二是实现了医疗保障资金的集中管理，把过去分散在卫生、人社、民政的医疗保险、新农合、医疗救助资金集中到一个部门管理。三是实现了管收钱的和管花钱的整合。过去医疗保险只负责支付，他的目标只是基金安全，不关心老百姓的受益情况，采购部门只负责药品采购，也管不到药品的使用和价格控制。现在通过机构整合，同一个机构既管资金、又管采购、还管价格，实现了“花自己的钱办自己的事”，就能够实现目标和激励的一致，这个机构就要想办法怎样少花钱、多办事。

　　同时我们要指出，福建三明模式是一个进步，但并不是改革的终点，而只是一个阶段性的模式。将来要真正实现医改目标，仍然要实现“三医联动”的格局。福建作为省级政府，由于当时行政管理体制的限制，无法一步到位实现“三医统管”。但是。医保局的成立是朝着“三医统管”“一手托两家”的目标走了一大步，是一个折中的办法。理解国家医保局，首先就要理解福建模式的这个大逻辑。

　　习近平总书记曾经亲自主持两次会议，听取对三明医改模式的汇报。并且选择福建医改作为“主要负责同志亲力亲为抓改革落实”的典型案例，这充分表现了党中央、总书记对医改的高度重视和远见卓识。

　　三明的医改，由于触及了部门调整，一直没有得到原社会保障部门的支持。相信新成立的国家医保局，能够充分发挥地方的积极性，鼓励地方以不同的模式开展医保管理体制的试点。

　　新成立的国家医保局，领导班子成员来自综合性管理部门和原人社、卫生等部门，这一人事安排充分体现了中央的苦心。相信你一定能够在福建三明的基础上，进一步巩固、充实、完善，为行政管理体制进一步的改革奠定基础。

第四，希望你攻坚克难，打破当前医疗行业的各种既得利益

　　反腐败和深化医改是“组合拳”。当前，医院逐利性强，药品器械流通使用环节形成灰色利益链，两者互相加强，医院愿意用贵药，药厂愿意卖贵药，两厢情愿，百姓买单。药品审批、药品采购回扣、药房托管中的利益输送、药品纳入医保目录、医院骗取医保基金等环节的腐败都根源于此。

　　实践表明，虚高的医药费用主要进入了腐败和商业贿赂环节，只要把这些水分挤出来，按照现在的投入水平，完全可以让老百姓享受更高水平的报销比例，更低廉的医疗价格，医务人员也能获得更高的收入。为此，反腐败是医改的必然前提，是医改的攻坚之战，是医改的坚强后盾。

　　安徽基层医改和福建三明医改等地的经验表明，只要真正按照量价挂钩、招采合一等办法，药价完全能降下来。在这个过程中，因为触及了医药流通环节的既得利益，所以受到各方面的阻力，包括舆论上的争议。这些都不可怕，改革是大势所趋。只要以人民利益为大，就一定能够成功。而如果向现有的既得利益妥协，医疗费用的泡沫就会越来越大，将来积重难返，越拖就越难解决。

　　一张白纸，好画最新最美的图画。相信新成立的国家医保局，一定能够洁身自好、攻坚克难，打破当前医药领域的各种既得利益，给广大人民和患者更多的幸福感、获得感、安全感。

　　习近平总书记指出：没有比人更高的山，没有比脚更远的路。人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。让人民享受更高水平、更低价格的医疗服务，是新时代必须交出的答卷。祝福国家医保局，祝福中国医改!

　　(作者单位：国务院发展研究中心宏观部)