李玲：让公立医院回归社会公益的轨道

　　医疗卫生保障体系，是由医疗卫生筹资体系、服务体系、监管体系以及生产流通体系构成的有机整体。其中医疗卫生服务体系，即各级医疗卫生机构（主要指医院）直接为广大人民群众提供服务，医疗卫生保障措施最终要通过医院来实现。因此，医疗卫生服务体系是整个医疗卫生体制的核心。目前，我国医疗卫生体制改革面临“破”和“立”的双重任务：扩大医疗卫生保障覆盖面，侧重于“立”，而“立”的前提是“破”，即破除那些违背医院运作规律的体制机制，解决医疗服务体系资源配置不合理带来的成本整体偏高、公平性不足等问题，使医院的公益性回归。如果不在扩大医疗保障覆盖面的同时改革扭曲的医疗卫生服务体制机制，将会导致更多资源的无效使用和浪费。我国医疗卫生机构以公立医院为主体让公立医院回归公益性，既是建立低成本、高效率的医疗服务体系本身的需要，也是扩大医疗保障覆盖面的前提和基础。

　　一、维护公立医院的公益性是医疗卫生体制改革的关键

　　公益性，是指为社会公众谋取利益，与之相对的是为个人或机构谋取利益。通常认为，在市场经济条件下，这两种利益是一致的。因为对于一般行业来说，只要存在公平市场和充分竞争，企业和个人通过理性选择和自由交换，就会在个人利益最大化的同时，实现社会利益的最大化，不需要专门强调“公益性”。

　　那么，为什么强调医疗卫生行业的公益性?这是由其产品和服务的特殊性所决定的。看病就医是患者生存的必然需求，不可缺少，不能替代。但医疗卫生服务不像一般商品，老百姓要买什么，准备花多少钱，大致比较清楚。而一个人无法预测什么时间得病，得什么病，得了病需要什么检查，怎么治疗，治疗效果如何，要付多少钱，等等。这些都需要医生做出判断和选择，医生实际上扮演着患者医疗消费代理人的角色。如果医院或医生追求经济利益最大化，就很容易利用技术垄断主导患者消费，为病人提供过度或不必要的服务，导致医疗费用快速上涨和患者经济负担增加，并带来医源性疾病等后果。而且在医疗服务领域，即使供给过剩，医方也可以通过诱导需求实现医疗服务扩张，拉动医疗费用上升。医疗服务的另一个特征，是存在无法克服的患者消费趋高和服务效果不确定的矛盾。一方面，患者为避免风险而不惜代价，买贵不买贱;另一方面，医疗服务领域价高不一定质优。受医学科学发展和患者自身差异的限制，尽管患者支付了昂贵的费用，治疗结果可能是恢复健康，也可能没有恢复健康，甚至失去生命。如果把医疗卫生服务单纯视为商品，按市场规则追求利益最大化，其结果必然是只有少数富人才能享受到高质量的医疗服务，而低收入人群则难以得到必要的基本医疗服务，这与社会利益是背离的。自发的市场竞争并不能保障医疗卫生机构自身的利益和患者、社会的利益相一致。