李玲：新中国的医疗模式与新时代健康中国之路（全文）

　　前面的话：几次采访李玲老师，她有些话令我印象至深。她这样评价宿迁私有化医改失败的教训：“宿迁一个 500 多万人的城市，政府对医疗资源没有任何掌控力，那老百姓看病怎么办?靠什么来保障医疗?没有哪个国家的政府手上没有公立医院;没有公立医院，要是再来 SARS，靠谁来抗病?靠市场，能靠得住吗?”

　　她还说，“公立医院就是国家的第二支部队。军队是保卫国土安全，医院这支部队是保卫人民健康安全，同样很重要。不仅是救死扶伤，医院也是用来防范风险的。平时可能感觉不到，关键时刻就看出这支部队不可或缺 —— 任何大灾大难的危急时刻，都是军人和医生冲在前面。这就是为什么宿迁必须回头办公立医院的原因。”

　　今天听来，这些话字字千钧、掷地有声。我想，不论是一语中的，甚或是一语成谶，面对这振聋发聩的一句发问 ——“没有公立医院，要是再来 SARS，靠谁来抗病?靠市场，能靠得住吗?”—— 我们从眼前这场没有硝烟的抗疫阻击战中，已经得到了明确的回答。

　　下面文章选自我的新书《当惊世界殊：走向复兴的人民中国》，从中来看新中国 70 年的健康保障之路。

　　文章较长，分上、下两次发表。

　　李玲，北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国健康发展研究中心主任。主要研究方向为卫生经济学、公共财政学。主要著作有《健康强国：李玲话医改》《中国公立医院改革 —— 问题、对策和出路》(合著)及论文《人力资本、经济奇迹和中国模式》等。2018 年荣获中华医学科技奖卫生政策奖。

　　(上)

　　1 、前 30 年我们创造了一个中国奇迹

　　玛雅：新中国 70 年卫生健康事业取得了巨大发展。你长期研究中国以及世界各国的医疗卫生体系，中国医疗保障的总体情况如何?在世界国家中处于什么水平?

　　李玲：谈新中国 70 年的医疗保障，要分为改革前后两个时期。前 30 年我们创造了一个中国奇迹，因为没有哪个国家可以花那么少的钱，就解决了老百姓的基本医疗问题。而且我们走的路，真正是一条中国道路，它改变了工业革命以后的西方医学模式。西方医学模式是往高精尖走，科学技术越来越发达，医生一定要经过专业化、正规化培养。对于发展中国家来说，这就造成了越来越多的人看不起病，因为个人没钱，政府也付不起。而中国走的是另外一条路，农村的赤脚医生，这是中国人的一大创举。赤脚医生不是正规的医生，按照今天的标准根本就没有行医的资质。但是毛泽东当时说过一句话：这总比去庙里拜菩萨、吃香火好，比没有好。西方经济学有个理论叫“干中学”，其实赤脚医生就是干中学的产物。用很短的时间给他一个培训，然后他就边干边学，用中医的手段处理一些常见病、多发病。

　　玛雅：中国当时那么穷，却用这样的土办法给老百姓提供基本医疗保障，实在了不起。

　　李玲：这得益于我们的社会主义制度和共产党的组织形态。1949 年新中国成立，建立社会主义制度，奠定了一个好的政治基础。在这个基础上，新中国成立初期，在一穷二白、基本生存条件都不具备的情况下，消灭了传染病，普及基本医疗卫生服务，大大提高了人民的健康水平。

　　这一切是怎么做到的?关键就在于共产党超强的组织能力。中国革命为什么能成功，是共产党把广大民众组织起来，人民战争无坚不摧。新中国为了人民健康，共产党又把基层百姓组织起来。农村合作医疗就是将这种组织能力、组织资源与传统的中医结合起来，靠发动群众开展群防群控，让每个人都成为健康的劳动者。赤脚医生不是真正的医生，他们是维护农民健康的组织者，给农民卫生健康的普及教育，预防疾病，治疗一些常见病。这种医疗模式效果非常好，把我们的制度优势转化成了人民健康福利。从 1949 年到 1978 年，中国人口翻了一番，人均预期寿命翻了一番 —— 从 35 岁增至 68 岁，这是空前绝后的世界奇迹。

　　1973 年发行的《赤脚医生》邮票

　　玛雅：今天谈到中国增长奇迹，都会谈人口红利。如果不是前 30 年打下人民健康的基础，就没有后来经济发展的劳动力资源。

　　李玲：确实如此。国际卫生组织 1978 年在阿拉木图召开年会，那是一个里程碑式的大会。会上签署了“阿拉木图宣言”，主要内容是到 2000 年实现 health for all(人人享有健康)。它的背景就是推广中国经验，因为中国解决了这个问题，走出了发展中国家的路，这给了国际卫生组织极大的鼓舞。后来大量的发展中国家都是学的中国经验。你到印度尼西亚、马来西亚、泰国去，他们说，我们的医疗体制是学的你们中国，包括印度也是学的中国。

　　但是历史的诡异之处是，1978 年中国开始转型，国际卫生组织最推崇的农村合作医疗制度以及赤脚医生队伍由此开始土崩瓦解。因为这个制度依附的是农村集体经济，集体经济没有了，它也就失去了存在的基础。

　　玛雅：由此带来的前后两个时期的最大变化是什么?

　　李玲：最大的变化是，前 30 年医疗卫生的重点是在农村，医疗资源的配置，包括人才培养，都是想方设法解决健康普及的问题，城市大医院的医生都下农村巡回医疗。而 1978 年以后医疗卫生的重点从农村转为城市，优质资源都往城市集中，城市医院发生了翻天覆地的变化。尤其是大城市的大医院，医疗技术赶上了世界水平，有能力或者有权力的人享受到的医疗服务是国际一流水平的。然而，农村逐渐被淡忘，农民基本没人管了。包括城市里不在社会保障体系中的人群，基本上是小病拖着，大病扛着，医疗完全变成了个人的责任。

　　在这个过程中，随着国有企业改制，政府税收不断削减，政府在医疗上的投入也逐年下降。1978 年政府投入占总的卫生投入 30% 以上，再加上企业投入，个人的医疗负担平均不到 20%。但是到了 2002 年，政府投入下降到 17%，这在全世界都是很低的。个人医疗费用比例高达 60% 以上，也是世界上很高的。

　　纵观 70 年中国医疗卫生的发展，实事求是说，作为我们这个人均收入水平的国家，我们的医疗水平，包括健康指标，是高于收入水平的。但是改革前后两个时期走的是完全不同的路，各有利弊。如果从健康绩效来衡量，改革后是远远低于前 30 年的。这和我们后来的制度安排有很大关系。农村合作医疗瓦解后，公共卫生没有了，不少农民回归到有病不治的状态。特别是生孩子，有些地方去医院生不起，只能在家里生，死亡率上升。

　　玛雅：这是一个倒退。

　　李玲：的确，健康绩效一下子就下来了。

　　2003 年 SARS 的发生是个转折点。那场传染病给了我们一个警醒：如果只注重经济发展，一场传染病可能就让你的经济成果化为乌有。2003 年以后，中国政府对医疗卫生的重视程度加强了。农村新型合作医疗开始实施，健康绩效提高很快，产妇、婴儿的死亡率大幅下降。随后，基层医疗改革也提上了日程。

　　总体来说，中国的健康水平超越我们现在的经济发展水平。我们走过一段曲折的路，现在重新回到正确的方向上了，正在往前走。

　　2、三年基层医改是一次给共产党加分的实践

　　玛雅：2009 年国家正式启动新医改，短短三年时间，到 2012 年医疗保障覆盖率就从 30% 上升到 95%。世界卫生组织总干事陈冯富珍称赞说，中国医改取得了举世瞩目的成绩，是以人为本的好政策。

　　李玲：成绩确实了不得。基层医改这三年，我一直都参与了。有些地方做得很好，比如陕西神木县，搞全民医疗。我和当时的神木县委书记郭宝成聊过，他很有思想。他说，经济发展了，政府有钱了，不就是给老百姓谋福利吗?所以他率先实行免费医疗、免费教育，特别受欢迎。老百姓发自内心说，共产党好，人民政府好，共产党应该永远执政。

　　玛雅：老百姓心里有杆秤，就是共产党能不能为人民做好事、做实事。

　　李玲：基层医改做得最好的是安徽。安徽省时任常务副省长孙志刚，他真去干，真去改。他认为，要真正解决老百姓的看病问题，乡镇卫生院一定是不能赚钱的，必须回归公益性。他亲自设计医改方案，采用竞争性的用人制度和激励性的分配制度，严格岗位定位，实行优劳优得。他最厉害的设计是药品的招标采购，那真是中国人的智慧。他说，我是 6800 万人的市场，我给市场;一个药我只招一家，你中标以后这个市场全是你的，你不需要公关了。这样一下子就把药价杀下来了。

　　玛雅：共产党里不乏真正干事儿的人。

　　李玲：这就是为什么我们的制度是有希望的。当时的李克强副总理推动医改的功劳很大，他很好地利用了我们制度的优势，动员组织各级干部落实医改。他多次召开现场会，从各地医改的实践中总结经验教训。他很快就发现了安徽经验，并不断指导和推进，最终将安徽经验上升为全国模式。2010 年底，孙志刚被调到北京，担任国家医改办主任，负责推动基层医改。我们的体制就是应该大力提拔这样的干部，而不能是那些跑官买官、不干正事儿的人“噌噌”往上升。

　　玛雅：安徽模式在全国推广了?

　　李玲：是啊。从某种程度来说，是安徽医改推动了基层医改。2011 - 2012 年，安徽模式在全国推广，效果一下子就显现出来了。农民现在看得起病了，普遍反映非常好。老百姓说，这些年共产党干了两件好事：义务教育和医疗改革。

　　玛雅：三年基层医改是一次给共产党加分的实践?

　　李玲：加太多的分了。某种程度上，这三年医改巩固了党在基层的执政基础。一些外国同行在与我交流时，最佩服的就是中国医改的高效率和强大执行力。在国外，即使方案设计出来了，也不可能操作。而我们的政治制度决定了，只要想干，我们的执行力是非常强的，有能力破除不合理的利益格局，真正为老百姓提供保障。

　　3、中国医改：一个从上到下边学边干的模式

　　玛雅：2006 年你曾就医改专题给中央政治局授课，你的印象如何?可不可以说，中国最高领导层是一个善于学习的集体?

　　李玲：中央政治局集体学习的制度是中国式的创新，真的是非常独特的。我当时身在其中，感到一种震撼!中央政治局委员加上各部的正部长，七八十个人在一起学习，每月一次，这确实是中国特色。虽然我讲的内容不完全是我个人的观点，我们是组织一个班子来准备讲稿，但最后讲的内容还是经得起检验的。我谈到，医疗卫生要在党的领导下，坚持政府主导，回归公益性，建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现人人享有卫生保健服务的目标。

　　中央政治局集体学习

　　总的感觉，这种学习模式非常好。政治局每个月集体学习，至少在这个领域，他们花了一个半天的时间听课、讨论，掌握的知识量、信息量比较大，对每个专题所讲的内容有比较深入的了解。中国的改革不断深入，没有现成的理论和模式可以效仿。但只要领导人不断学习，发现问题，针对问题找出答案，积极解决问题，我们的领导力就能与时俱进，不断加强。

　　玛雅：如果把中国领导人和美国领导人做个比较，你的观察和评价如何?

　　李玲：国外各方面的人经常来中国访问，我在跟他们的交流中发现，他们基本上都认为，就单打单的水准来说，中国领导人比美国领导人水平高。我想，这是因为我们领导人的学历比较高，还有中国的事情太复杂，他们在实际操作中得到许多经验，人才是用出来的!我们的领导人不断在学习和实践。而美国是一个相对稳定的社会，领导人就管那一点点事儿，所以惰性比较强，与时俱进的本事不够大。这一点，我比较赞成香港中文大学王绍光教授总结的“边学边干的模式”。

　　习近平总书记亲自指挥，亲自部署，坚决打赢这一场抗疫阻击战。

　　其实中国医改就是边学边干的模式，在边学边干中取得了今天的成绩。中央对新医改非常重视，政治局先后两次集体学习。从中央领导集体来说，新医改从方案的研究制定到贯彻实施，就是一个边学边干的过程。在落实医改的过程中，安徽省通过深入调研，设计出一系列配套政策。安徽这种创新精神和制度设计得到中央的肯定，被认真加以总结并在全国推广。

　　现在回头看，这整个过程就是一个从中央到地方学习、实践、总结、推进的过程，是边学边干的模式。这也是一条具有中国特色的社会改革的操作路径，在制度的破旧立新中探索前行。三年基层医改的成功经验，充分证明了中国模式的可行性。这种模式不仅适用于医改，也为今后其他领域的改革提供了有益的启示。

　　4、医疗改革考验国家治理体系和治理能力

　　玛雅：新医改从 2009 年开始，已经基本达到全覆盖。目前医疗、医药、医保“三医联动”改革，以及分级诊疗、现代医院管理、药品供应保障、综合监管的制度建设也在推进中。从国家层面来看，不能说决心不大、力度不大。可是为什么政府投入大大增加，老百姓看病的负担仍然过重，没有充分享受到医改带来的红利?

　　李玲：新医改到现在 10 年了，取得了很大成绩。基本医疗保险已覆盖近 14 亿城乡居民，这是非常大的进步。但另一方面，全国医疗费用不断增加。2009 - 2018 这十年，财政投入近 9 万亿元，2018 年一年就是 1.5 万亿元。可是就像你说的，这么大的投入进去，看病却越来越贵，越来越难，个人花钱比原来还多。水涨船高，费用在不停地涨。

　　玛雅：为什么会出现这种情况?

　　李玲：医疗卫生制度是现代国家制度一个非常重要的组成部分，医改走到今天，实际上考验的是国家的治理体系和治理能力。换句话说，医改是个窗口，能看出我们国家宏观治理的水平和存在问题。

　　玛雅：是什么样的问题?方向性的还是政策性的?

　　李玲：两方面都有。在方向上，我们的医疗卫生还没有真正回归公益性的本质。在政策上，现在的单项政策改革改变不了公立医院逐利创收的机制。

　　这些年改革最大的力度是基本医保全覆盖，但是这没有改变市场化条件下医院的性质。只要医院逐利创收的机制不变，国家医保投多少钱都无济于事。人类社会探索到今天，要么实行全民医疗制度，就是国家办医院;要么是全民医保制度，国家通过医保管控医院。我们现在公立医院国家基本不给钱，然后用大量的财政资金办医保，把钱“分给”千家万户;再让医院从医保里收费，去挣这个钱。我说这叫“反弹琵琶”。

　　本来国家直接把钱投给医院，同时积极加以监管，老百姓看病的问题就能解决。现在国家把钱投给个人，医院一转手就给挣走了，给多少都挣走了。而且给的越多，挣走越多，所以水涨船高，看病越来越贵。

　　医药领域问题更大。几千家药企过度竞争，造成中国的药品生产严重过剩。这个过剩不是像牛奶一样倒掉，是靠贿赂医生、贿赂医院来拼命推销，造成药品、耗材价格虚高，几十倍、上百倍上涨。2015 年底，全国的执业医师只有 252 万名。而全国现在从事医药、耗材经营的有近 300 万人，其中医药促销代表 240 万人。他们给医生不应得的收入，致使医生过度医疗、大开处方，使得医疗费用不断上升。

　　玛雅：换个角度说，中国人看病难跟需求大有多大关系?中国现在一年的门诊量 90 多亿人次，住院 2 - 3 亿人次，太惊人了。

　　李玲：我们的一些需求是被造出来的。医疗是个非常特殊的领域，你去看医生，需不需要吃药，需不需要做各种检查、动手术，是由医生来决定。医生既是供给侧，为你提供医疗服务，同时你的需求又由医生做主。如果医院的体制机制是市场化的，逼着医生去创收，那可想而知，过度的检查、过度的用药、过度的医疗，一定是普遍现象。

　　这几年公立医院改革，各项政策都在推 —— 取消药品加成、药品招标采购、提高服务价格，等等。但是这些都是单项政策改革，治标不治本，这样改来改去，我们的医院还在逐利创收的老路上。而且单项政策落地后，可能产生事与愿违的效果，按下葫芦起了一串儿瓢。我们研究发现，2016 年以后全国的县级医院都取消了 15% 的药品加成。取消加成后，药品的费用下降了一些，但是检查费、医疗费上升很快，所以总的费用还在上升。那你可想而知，为什么国家投入不断增加，老百姓看病还是贵，越来越贵。

　　玛雅：也就是说，我们的医疗体系至今还在市场化的漩涡里打转。

　　李玲：我们要深刻想一想，毛泽东时代花很少一点儿钱就可以基本保护老百姓的健康，现在花那么多钱为什么保护不了?这说明我们的治理体系有问题，钱浪费了。

　　健康无价，医疗服务有价。如果按照市场化、商品化的方式提供基本的医疗服务，必然导致医疗服务机构的经济利益和患者健康利益的冲突。纠正医疗卫生领域过度市场化、商业化的问题，首先要从思想认识上正本清源。我们党是为人民服务的党，我们国家是社会主义国家。这就决定了，无论经济、社会发展到什么程度，都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化的路。

　　十九大提出，实施健康中国战略。习近平总书记说，“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”我认为，实施健康中国战略，给我们的卫生健康事业提出了明确的目标。健康不仅仅是身体没病，而是身体的、精神的和社会福利的一个完美状态。医改也不是单纯让老百姓能看上病，看好病，更重要的是构建一个体系，让老百姓少得病，少得大病，得到全方位全生命周期的健康管理。

　　玛雅：这是方向问题。建设健康中国是以人民为中心发展理念的体现，是中国特色社会主义的应有之义。

　　李玲：方向明确了，接下来就是改革的政策措施问题。我认为，10 年医改没有解决看病难、看病贵的问题，原因是我们的改革缺乏系统性、整合性。我们进行了多个单项政策改革，但是医院还在逐利创收的轨道上往前跑。解决这个问题，接下来的改革必须是系统性、整体性、根本性的，就是换轨，也就是换制度。一定要把逐利挣钱的机制改掉，让医疗卫生真正回归公益性质 —— 它不是为人民币服务，是为人民健康服务。

　　5、三明医改：让公立医院回归公益性质

　　玛雅：这种逐利机制已经运行了 40 年，形成了牢固的利益格局，“换轨”意味着打破这种利益格局。这样的改革势必阻力重重，你觉得推得动吗?

　　李玲：我觉得大有希望。当今时代是一个充满变革的时代。这个新时代给我们最大的一个信心就是：在大变革的时代我们中国能不断地变，而且是朝着正确的方向变。这些年医改的一大亮点，是福建三明的医改。三明医改做得好，关键就在于换轨 —— 破除旧制度，建立新制度。

　　三明医改首先改的是政府，因为新制度谁来建?只能政府来建。三明第一步是建立了真正有实权的医改指挥部，就是医改领导小组。三明是地级市，有 12 个县 22 家公立医院。政府把新轨建好后， 2013 年 1 月 1 日，22 家医院同时启动，换到新轨上。

　　玛雅：是什么样的新轨?

　　李玲：社会主义人民医院的新轨。三明医改是系统的综合性改革：医疗、医药、医保“三医联动”，降低虚高药价，切断以药养医之路，城镇职工医保、居民医保、新农合“三保合一”，调整医疗服务价格，推动院长、医生全员目标年薪制。经过几年的实践和不断完善，三明走出了一条政府办公立医院的新路，实现了三个回归：让公立医院回归公益性质，让医生回归看病的角色，让药品回归治病的功能。

　　玛雅：22 个医院同时换轨，动了多少利益方、多少人的奶酪，其中的阻力可想而知。

　　李玲：阻力相当大。三明市委、市政府正是在与利益集团的博弈中强力推动医改，探索出一条切合中国实际、以健康为中心的新型医疗服务体系。

　　三明医改之前，每年医药费增长 20% 左右;医院收取的医疗费用中，100 块钱的 60% 以上都是买药付出。2013 年，如果不改革，它的药费是 14 个亿，改革后是 7 个亿。这是巨大的利益调整，必须要有能干肯干、真正愿意为人民服务的官员才能做到。实际上，三明医改的关键就在决心。没有党委政府下决心去改，这盘棋是走不下去的，因为阻力太大。所以三明医改先从政府开始，然后整治医药，同时大幅度提高医务人员的价值。

　　三明医改对医务人员的薪酬制进行了彻底改革，建立符合医生行业特点的分配制度，真正让优秀的医生得到好的待遇。一个令人非常欣喜的现象是，三明的高考状元选择报考医学院。因为在三明，医生有一份非常体面的收入，是一个令人尊敬和值得年轻人追求的职业。

　　玛雅：如何评价三明医改的示范效应?

　　李玲：路已经很清楚了，中国医改就应该复制三明模式，实行系统的综合性改革。我们用三明的数据做了研究，到国际上讲三明医改，外国专家非常惊讶，说你们中国可以这样改革呀?在一个欠发达地区能探索出这样的系统性的改革。他们说，其实现在的“西方病”就是需要系统性的改革，但是他们做不到，没办法这样改。

　　我觉得，中国今天问题很多，因为我们还是发展中国家。但是中国最有希望的，就是我们有制度优势。我们能系统地改革，并且能够整体推进。2016 年，福建成立了全国首个省级医疗保障管理委员会办公室，以健康为核心，全面推进医改。

　　玛雅：国家也肯定了三明医改，要总结推广三明经验。

　　李玲：是的，三明经验已经上升为国家模式。2018 年“两会”，国家进行了政府机构改革。我们现在有了指挥健康中国的国家卫生健康委员会，还有国家医疗保障局。国家医保局的建立就是实施医疗、医药、医保的整合，是三明医改的“国家版”。“三医联动”改革的模式或者路径我们已经找到了，就是社会主义的医改，为人民服务的医改。

　　(下)

　　1、背离社会主义是颠覆性的错误

　　玛雅：你主张全民免费医疗，在学界、政界的“市场派”看来，你这是逆天。

　　李玲：全民免费医疗是社会主义国家创立的。现在世界上大多数国家都给老百姓提供免费医疗，中国作为社会主义国家为什么做不到?这不是能不能做的问题，而是愿不愿做的问题。从三明医改的经验来看，医改不是医疗领域的技术问题，它是一个政治社会问题。医改能不能做好，第一在于政府的执政理念，第二在于执政能力。只要有这两条，医改一定能做好，我们完全可以重建社会主义医疗保障体系。

　　我认为，中国的体制关键就在用人。只要能把贤明能干的人挑选出来，放在最重要的岗位上，这个体制就可以运转自如。实事求是说，如果用对了人，中国医改不是什么世界难题。现在反腐，抓了一批贪官。贪官该抓，但那些不干事儿的庸官危害大不大?用人的腐败是最大的腐败，从上到下，靠不正当手段上去的人占着位子不作为，造成的危害误国误民。这是什么样的成本啊!

　　玛雅：我看到一篇文章，说毛泽东的许多破与立都是真正代表人民大众的利益，所以培养出数以百万计吃苦在前、享受在后，全心全意为人民服务的好干部。我觉得今天也应该这样，不但要破，还要立。贪官要反，同时也要提拔一批好官，在民生领域多做些实事儿。好官的标准是什么?就是共产党的宗旨 —— 全心全意为人民服务。

　　李玲：你说得很好。毛泽东当年抓革命、促生产，现在应该反腐败、促民生。到基层调研，老百姓说，我们很赞成反腐，但是我看病还是贵呀!继续反腐老百姓肯定拥护，但是老百姓没得到实惠，时间长了大家就疲了，就都成了看客。所以我说，反腐大快人心，促民生才能大获民心!

　　玛雅：说到反腐，2015 年仇和落马，他当年在宿迁推行的公立医院私有化改革也以失败告终。宿迁改革失败最大的教训是什么?

　　李玲：最大的教训是，医疗是一个市场几乎完全失灵的领域，甚至可以说，所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。如果将医院当商场，将医生当商人，过度医疗就无法控制。结果就是医疗费用一路上涨，老百姓看病越来越贵、越来越难。所以在医疗领域，政府应该承担责任，尤其在一个社会主义国家。不能放任逐利的机制兴风作浪，否则老百姓遭殃，政府也遭殃，社会主义的优越性名存实亡。

　　政府不是万能的，但民生领域是政府应尽的责任。我们过去忽悠，“不找市长找市场”，什么都到市场去找，这是因为我们对经济和社会发展的认识有局限性。即使是资本主义国家，社会领域也基本都是社会化管理，而不是市场化管理。而我们很多人的理念是，社会领域就该分，卖医院，卖学校，分到每个人的责任。这是非常错误的。政府到底应该干什么?以什么样的路径和方式来给老百姓提供民生保障?怎么能把社会主义国家的优势充分发挥出来?而不是把我们的优势丢掉，去学别人的劣势。奥巴马当年在美国推行医改，他要是有我们这么一批公立医院在手上，睡觉都笑醒了。我们有公立医院，却要卖掉，这是本末倒置。所有民生领域的建设和创新都是社会主义国家的最大优势，你把优势丢掉，你的执政基础在哪儿呢?

　　奥巴马力推的医保法案，在特朗普上任后被废除。

　　玛雅：国家卫健委等十部委近日发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》。《意见》提出，各地要严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。这令人感到困惑。中共十九大指出，从 2020 年到 2035 年，再奋斗 15 年，我国基本实现社会主义现代化。人民生活更加宽裕，基本公共服务均等化基本实现，全体人民共同富裕迈出坚实步伐。不忘初心，方得始终。我们的目标是实现“社会主义现代化”、“公共服务均等化”，为什么却要限制公立医院发展来促进社会办医?难道社会主义现代化靠市场化、私有化来实现?

　　李玲：这项政策本意是希望公立医院不要走规模扩张的路，给民营医院发展留出空间;民营医院的发展不仅能倒逼公立医院改革，还能拉动经济发展。但问题是，政策制定者对老百姓的现实需求，对公立医院现状、民营医院情况以及医疗卫生的规律都缺乏了解。中国民营医院占全国所有医院的数量已经达到 63.5%，是世界上民营医院最多的。民营医院的发展需要时间，需要好的社会环境，需要政府强有力的监管。我们目前民营医院虽然数量多，但服务能力和信誉还有待提高。老百姓就医首选还是公立医院 —— 公立医院以 35% 的市场份额提供了 80% 以上的服务。

　　欧盟前主席普罗迪多次呼吁：中国一定要吸取其他国家的教训，医疗市场不可能公立和私立对半儿平分;不是东风压倒西风，就是西风压倒东风。医院最核心的资产是医生，公立医院办得好，好医生就会都在公立医院;反之亦然。所以发达国家基本上都是公立医院占主导，英国达到 90% 以上。美国是私立医院占主导，但美国的医疗体系是最差的。

　　习近平总书记屡屡强调，

　　【“毫不动摇坚持和发展中国特色社会主义。”】

　　社会主义是中国最大的软实力，是凝聚亿万民众的根本制度。这个一旦动摇了，就没有共产党的执政地位。把国有企业和公立医院、学校都交给资本办，我不否认他可能办得很好，因为市场上拼出来的这批人很能干。但是都交给他来办，老百姓的利益就可能被他的“能干”搞到他个人的腰包里。如果任由他们搞这制那制，变着法儿把仅剩的一点儿国有企业折腾光，决定上层建筑的经济基础改变了，那还如何保障大多数人的利益?

　　玛雅：也许有些人认为，只要坚持共产党领导这一条，就能稳得住。

　　李玲：资本的规律是不以人的意志为转移的。这一点，你学政治学的更明白，他一定要自己登上历史舞台。他先要找代理人，到了一定时候他就和你分道扬镳了。这才是所谓“颠覆性的错误”，往这个方向再走下去是不可逆的。

　　玛雅：一旦跳上资本的战车，缰绳却不在自己手里，就危险了。

　　李玲：习近平总书记说，促进社会公平正义，就要坚持公有制为主体、按劳分配为主体，就要促进共同富裕。国有企业不但不能削弱，而且要加强。说实话，如果没了公有制，没了国有企业这个抓手，政治上就是一场空。政治需要经济基础支撑，如果整个基础都变了，你还谈社会主义，跟谁谈呀?

　　2、为什么人的问题是根本的问题

　　玛雅：在民生领域推行市场化改革，不光造成老百姓看病难，现在普通人家孩子上学也难，住房、养老都难。

　　李玲：这几个方面过去恰恰都是我们社会主义制度的优势，是我们自己给丢掉了。过去国有企业有医务室，有托儿所和学校，有家属区，民生问题基本解决了。后来说企业不能办社会，把这些都一刀切了。现在回头看，我们过去的机制设置其实是非常好的。你在这个企业工作，你的一切和这个企业是联系在一起的，你自然而然就以企业为家了。我上中学时曾经下工厂劳动一年，那些老工人觉悟非常高。我们中学生不懂事，干完活用润滑油洗手，工人看到马上制止，说你们这是浪费国家财产。那时候的工人真的是把工厂当成自己的家。

　　中国走到今天，在民生保障方面曾经走出一条适合国情、适合我们制度安排的路，但是后来由于种种原因放弃了。在民生领域所谓的“与国际接轨”造成的最大恶果就是今天的“新四座大山”—— 看病难、上学难、养老难、住房难。这一切都是因为我们太相信市场了，以为市场真能搞定一切。我们现在还没有从这个偏向走回来，这是下一步发展最需要警醒的。

　　玛雅：已经走到了这一步，还回得来吗?

　　李玲：必须得回呀!习近平总书记讲改革开放前后两个时期不可分割，这话意义非常深远。人类历史是在不断探索中前进的，我们不能因为有过一些失误，就把前面所有的事情都否定了，把婴儿和洗澡水一块儿泼出去。

　　2014 年习近平总书记访问印度，说要学习印度的经验，从印度进口更多的药品。我当时非常感慨：印度当年是学的我们呀!而我们现在又去学印度了。印度的仿制药世界第一，是 40 年前从中国学到的经验，今天成了最好的仿制药大国。不光印度，全世界很多国家都在学我们当年的做法，而我们自己却成了这个局面。

　　玛雅：这是历史的吊诡。

　　李玲：这背后的问题是，国家的管理部门在理念上需要澄清，在结构上需要调整。新中国前 30 年在那么穷的时候，为什么老百姓能看得起病，吃得起药?共产党和政府把人民健康放在优先发展的战略地位。1949 年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”(金条)都买不到，那不就是今天的奢侈药吗?那时候我们怎么做的?国家组织大规模生产，实行补贴，流通是国家三级批发。新中国最早建起的药厂是华北制药，大量仿制青霉素，就把青霉素从奢侈品变成了“大白菜”，2 分钱一支，老百姓当然用得起。

　　玛雅：说到底，是为谁服务的问题。就像毛主席所说，为什么人的问题，是一个根本的问题。

　　李玲：当年条件远远不如现在，但抓什么问题都是抓在关键环节，一举就能解决问题。医院是国家办的，医务人员是国家培养的，药品是国家生产的，流通也是国家控制的。医疗形成了一个有效的合作体，费用很低，老百姓就能看得起病。

　　我认为，所谓国家治理体系和治理能力现代化，一个重要的内容是社会建设。政府最该作为的是在民生领域，因为市场在这里是失灵的，政府必须得管。我们的领导干部应该好好想一想，现在老百姓最关心的是什么、最需要的是什么。要真下一番功夫去谋划，去管理，现在下的功夫远远不够。特别重要的是加强党的领导。科教文卫都是民生领域，与老百姓的生活息息相关，一定要配备强有力的干部，而不是为了满足班子的人员构成凑一个人去分管。其实以中国政治体制的优势，医改根本就不难。

　　玛雅：2018 年，国家降低了抗癌药、专利药等 17 种药品的价格，平均降价 50% 左右;重新修订了基本药物目录，从 520 种调整到 685 种;在全国部分城市开展了国家药品集中采购，进一步降低药价。这些惠及老百姓的举措带来了实实在在的利好，受到普遍欢迎。

　　李玲：所以我说，反腐大快人心，抓民生才能真正获得民心。抓民生，医疗是个好的突破口，我希望医疗可以作为这一届中央的一个重点。不夸张地说，由于生活方式、环境污染、食品安全、心理压力等方方面面的问题所致，现在的人都病了 —— 这是改革开放最大的副产品。老百姓现在最担心的就是医疗，政府在这方面是可以大有作为的。只要中央出手，这事不难，一举就能拿下，老百姓看病可以低费甚至免费。这样做，就能大获人心。

　　3、把社会建设作为全面深化改革的抓手

　　玛雅：所以你提出，要以社会建设引领全面深化改革，凝聚增长新动力。

　　李玲：把社会建设作为全面深化改革的抓手，一方面能够解决迫在眉睫的民生问题，确保初战告捷，凝聚民心;另一方面又能引领经济、政治改革，重新凝聚新的增长动力，重构市场经济的社会基础，建设名副其实的“社会主义”市场经济。也就是说，社会建设承前启后，既是经济建设的延伸和深化，又是民主政治和党的建设的基础和铺垫。

　　在我看来，“中国道路”与其说特殊在经济发展道路，不如说特殊在社会发展道路。社会革命先于经济革命、社会建设促进经济建设，是改革开放前后两个时期的共同经验，是中国道路成功的一个秘诀，是中国特色的“特”之所在。历史和现实都证明，社会主义是中国最大的软实力，是新中国后来居上的法宝，是共产党凝聚人心的旗帜，也是今天全面深化改革的人间正道。

　　玛雅：社会主义制度下，共产党是中华大家庭的当家人。如果过分相信和依赖市场，政府不再以民为本、为民做主，让老百姓自立门户、自谋生路，社会主义就名存实亡了。

　　李玲：什么叫现代社会治理?现代社会治理就是组织起来，建立富人帮穷人、年轻人帮老人、健康人帮病人的制度，给老百姓提供基本的社会保障。并不见得要全免费，毛泽东时代也不是免费，是低费。组织起来，大家一分摊，成本就低了。共产党走到今天，凭的就是超高的组织能力。这些年来中国所有最大的成就 —— 航天、高铁、奥运会，包括抗震救灾，一定是发挥了共产党的组织优势。

　　所以应该清醒认识到，我们的优势在哪里。发展市场经济，市场要利用，但它就是个平台。不要把市场当成魔棍，它变不出花样来。中国道路的成功在于有一个代表人民、有强大治理能力的国家，从而能够为市场经济和社会发展奠定公平正义的前提。在今天，如何使这样的国家不变色，要靠完善的制度体系，也就是国家治理现代化。这是新一届中央领导集体的使命。

　　玛雅：坚持中国道路，保证社会主义国家不变色，这是路线问题。

　　李玲：毛泽东那代人能够胜利，其实就是路线正确。路线正确了，没有人可以有人，没有枪可以有枪。在正确路线的指引下，中国创造了全世界至今还在学的基本医疗卫生制度。在今天，当中国经济总量成为世界第二时，我相信，只要坚持正确路线，坚持中国的发展道路，我们一定可以重建社会主义医疗保障体系。

　　中国医改正朝着正确的方向推进，我们要有信心，还要有耐心，给改革一点儿时间。中国有丰富的实践经验，有政治制度的优势、文化的优势，我相信，借助现代信息技术的支持，我们能有效地把这些经验和优势集成起来，一定能探索出新时代的健康中国之路。这条路，如果我们能走出来，就是对人类文明的一大贡献。

　　【李玲，国务院深化医药卫生体制改革专家咨询委员会委员，北京大学健康发展研究中心主任，本文原载微信公众号“玛雅的博雅轩”】