陈美霞：谁夺走了世界各地原住民的健康？

　　导 语

　　为什么原住民的健康状况长期处于弱势？是因为他们“文化水平低”、“生活不讲卫生”？长期以来，主流语境在探讨这一议题时，往往陷入一种根深蒂固的误解与偏见，习惯将他们的健康劣势简单归咎于缺乏现代健康观念。这种将结构性问题个人化的“受害者有罪论”，不仅掩盖了问题的本质，更在无形中强化了对原住民族的刻板印象与污名化。

　　事实上，要真正理解原住民的健康困境，便不能仅停留在个人行为或文化特质的表层分析，而必须将其置于历史的广度与政治经济学的深层视野中进行审视。他们的健康状况并非孤立存在的生物医学现象，而是特定历史进程与社会结构作用下的必然产物。

　　自资本主义生产方式在全球范围内扩张以来，其以利润最大化为核心的积累逻辑，对原住民的传统社会造成了毁灭性的打击。资本主义的生产关系强行瓦解了原住民原有的土地共有制与互助生计模式，通过殖民掠夺、资源开发及劳动力商品化，剥夺了其赖以生存的物质基础与文化主体性。原住民被迫离开家乡、沦为被控制和剥削的雇佣劳动力，经历了沉重的文化流失、社会边缘化甚至种族灭绝的打击。资本主义生产方式导致的深层矛盾，无可避免地将原住民推向了极度不公平的健康弱势境地。

　　本文作者陈美霞老师通过梳理世界原住民族在资本主义扩张历程中的遭遇，揭示出健康不平等背后的结构性暴力。或本文作者陈美霞老师通过梳理世界原住民族在资本主义扩张历程中的遭遇，揭示出健康不平等背后的结构性暴力。或许，唯有正视这段被遮蔽的历史创伤并给予反抗，原住民族才能真正找到捍卫自身健康权利的出路。

　　作者｜陈美霞：台湾成功大学公共卫生研究所特聘教授，台湾公共卫生促进协会常务理事

　　责编｜侯非、侯Q

　　后台排版｜净怡

　　一

　　前 言

　　总数达三亿五千万人，占全世界人口4-5%的全世界各地原住民族，长期经历文化流失、族群被排挤到社会边缘，甚至种族灭绝的悲惨历史。目前他们无论在政治经济权力、社会地位、生活品质及健康状态等等面向，均处于明显弱势。

　　本文以世界以及中国台湾地区少数民族的健康问题作为分析焦点。我们认为，要理解世界原住民族的健康问题，必须从历史以及政治经济学的双重视野来分析这个问题的根源，方能揭开隐藏在现象背后的核心问题，进而掌握正确对待这个问题的方式，并且与原住民族共同面对这个不公不义的弱势处境。

　　下面，我们将讨论原住民族被边缘化的历史及其政治经济根源如何形塑出他们无可避免的健康困境。我们先分析世界原住民族，然后再分析具有共同命运及处境的台湾地区少数民族。

　　二

　　被边缘化的世界原住民族

　　12世纪伊始，欧洲商业资本主义开始萌芽、进而发展开来之后，“东方”开始成为封建主与商人扩展市场与掠夺财富的新目标。1492年，当时的西班牙国王及其政权希望从航海冒险获取暴利，便资助哥伦布航行到他们误认为“东方”的美洲，开辟了世界新航路。从此，翻开了全球资本主义历史的第一页，也开启了欧洲资本主义国家——荷兰、西班牙、葡萄牙、英国、法国，以及之后的美国、德国、日本——到美洲、亚洲及非洲进行殖民掠夺与压迫、血腥残暴的原始积累过程，特别是对世界各地的原住民族。

　　哥伦布大航海：殖民和掠夺的开端

　　图片来源：搜狐网

　　对于以小规模农耕或狩猎为主要生产方式的世界原住民族而言，哥伦布世界新航路的开辟，以及之后欧美资本主义的发展，如同恶灵一般，开启了一页充满血腥与残暴的、带来文化流失、族群被边缘化、甚或种族灭绝的悲惨历史。而要了解世界原住民族的悲惨历史，以及他们仍然在当代世界面临的莫大苦难，必须分析五个世纪以来资本主义发展的基本运作逻辑。

　　图1：资本主义的基本生产方式

　　图1的基本公式说明了资本主义生产方式的操作逻辑：M代表金钱或资本（即money），其中M是资本家投入的资本，而M’是经过生产及商品销售之后得到的资本——包含已经投入的资本加上利润；C代表商品（commodity），其中C是生产过程所需要的商品，包括土地、厂房、设备、材料及劳动力，C’则是生产出来的商品。

　　资本主义的生产方式有其基本的运作逻辑、规律及特征：首先，资本家投资的目的是为了营利，而资本主义的生产方式必须以私有财产为基础，以便将其利润据为己有。为了营利，他一定要设法让M’大于M，而且资本一定要不断地累积与扩张，所以图1的运作是永不止尽的循环。其次，为了让利润得以实现，资本家一定要让生产出来的商品进入市场，因此资本家将鼓励尽量消费、扩大商品的市场；而在大量资本投入生产大量商品的过程中，为了争夺市场而产生的竞争也会越来越激烈。其三，这个生产方式之所以能够创造利润，是因为出卖劳动力的劳动者在制造产品过程中增加了产品的价值（这就是资本家的利润），因此，资本家需要雇用已经失去生产资料的、只剩下自己的劳动力可以出卖的劳动者；并且以尽量压低成本（如压低劳动者的薪资）的营利方式进行商品的生产，继而藉由大量商品销售来取得劳动所创造的价值。

　　上述特征，客观上将迫使资本不断扩展，也促使资本主义出现需要持续扩张、异常强势且具有掠夺性的发展型态。而若资本不断积累及扩张的进程发生问题，资本制度就无法正常运行；因此，资本主义制度也透过各种政治、社会与文化手段巩固其运作基础，包括利用国家机器作为推动力量、在人是自私自利的假设下建立以个人主义为核心的资本主义文化型态。而在其长期发展的过程中，资本主义制度下的竞争及分工，将使得社会不平等的问题特别严重。

　　世界原住民族包括五千多个语言文化族群，形成相当丰富多元的文化景象。但是，他们却有着一些共同的特征，就是他们还处于前资本主义时期。而这些特征跟上述资本主义的特征截然不同、甚至背道而驰。

　　例如，原住民族常采取互助共用的土地共有制，反之，资本主义制度的核心却是私有财产。又如，原住民族多从事小规模、非大量商品生产的农作或狩猎的生产方式，而资本制度的生产方式却是资本的不断积累及扩张，大量商品的生产，以及大规模而强势的推进与掠夺。再如，原住民族的社会多在血缘关系的基础上，以数代同堂的大家庭作为社会基本单位，但是资本主义制度强调个人主义与自利行为，使其将核心家庭当作社会基本单位。

　　另外，原住民族的社会多比较平等，而资本制度不但不注重平等，甚至认为不平等是促进竞争、维持资本主义运行的必要之恶。因此资本社会一定存在不平等的问题，甚至越来越严重。还有，原住民传统主要生产方式是移动耕种及狩猎，这样没有定点的生产及生活方式，与资本主义生产方式截然不同，也成为资本社会国家机器不容易控制的问题。最后，原住民族的传统领域中大多拥有资本制度扩张所需的生产资源（如森林、矿物）、土地及潜在的劳动力，因此成为资本制度觊觎的目标。

　　异常强势而有掠夺性的资本主义制度，为了让资本积累、商品生产及市场销售能畅行无阻，将会尽其所能地破坏凡是可能阻扰或妨碍这个制度的运行及扩张的族群、环境及其他事务。而原住民族与资本制度背道而驰的特殊文化及生产方式，必然对资本的扩张、商品的生产与销售造成阻扰与妨碍，因此也成为资本制度亟欲破坏或消灭的对象。同时，资本制度必然觊觎原住民族本来拥有的土地、资源及潜在劳动力，也使其在快速扩张过程中，必然入侵或掠夺这些土地与资源，并且势必设法让原住民沦为资本制度控制下的雇佣劳动力。而就是上述五个世纪以来，资本扩张、入侵、掠夺原住民族土地、资源、劳动力的历史发展过程，导致世界原住民族遭遇文化流失、族群被边缘化，甚或种族灭绝的命运。

　　原住民社团成员在加拿大温哥华举行的集会上展示近期加拿大多地发现原住民儿童遗骸的清单 | 图片来源：新华社

　　至今，虽然各个民族的弱势程度不甚相同，也有极为少数原住民获得向上流动、脱离弱势地位的机会；但总体而言，世界原住民族无论在社会地位、经济地位、财富、教育程度、职业位阶及居住环境等面向，均仍处于明显的弱势地位。因为他们过去在原乡中可以自给自足的生计经济，大多已经被摧毁或解体，迫使他们之中的大多数必须离开原乡到都市找工作谋生存，并且在过程中经历流离迁徙的困顿与挫折。

　　以加拿大的原住民族为例，2001年的普查显示：原住民族的教育程度没有高中毕业的比例（48%）比非原住民（30%）高18%，但是他们之中有大学毕业学位的比例（3.4%）却是非原住民比例（10.8%）的1/3；他们的失业率是非原住民的3倍，而他们的全职工作收入则是非原住民全职收入的77%，他们的房子需要大修的比例是非原住民的4-5倍，其中特别弱势的原住民族因纽特人住在十分拥挤的房子的比例（31%）是非原住民（3%）的10倍！

　　再以澳洲为例，2011年的全国调查显示，原住民有大学毕业学历的比例（4.6%）不到非原住民比例（20%）的1/4，而他们的失业率却是非原住民的3倍多，他们的个人收入仅占非原住民个人收入的59%。

　　这些例证不但呈现原住民的生存困境，也说明此一困境并非仅发生在特定社会中，而是资本主义制度下的普遍现象。

　　三

　　被边缘化情境下世界原住民族的健康

　　世界公共卫生界有关健康不平等的研究汗牛充栋，而且早已有了一个结论：从人口健康的角度，阶级与社会经济地位与健康密切相关；也就是说，阶级及社会经济地位比较低的族群／群体，其健康问题必然比阶级及社会经济地位高的族群／群体更为严重。

　　因此，从上述世界原住民族的历史及政治经济学分析，我们也可以下个定论：他们的健康，必然与他们的历史及政治经济的极弱势处境一样，会是最弱势的。

　　表1：世界原住民人均预期寿命和婴儿死亡率

　　在表1中，我们以公共卫生最重要的两个健康指标——平均余命【编者注：这里的平均余命指的是人均预期寿命，看的是今年出生的婴儿，假设他们一辈子都享有“当前”各年龄段的死亡率，预测平均能活到几岁。这个数字反映“当前”的健康水平，是联合国和各国政府制定政策的核心指标。考虑到大陆阅读习惯，下文将原文的“平均余命”都改成“人均预期寿命”。】与婴儿死亡率，来呈现在四个有原住民族的国家（澳洲、新西兰、美国、加拿大）中，原住民族与非原住民健康情形的差异。这些数据都是我们能找到的最新的、2009年之后的资料。因为我们无法找到加拿大比较新的全国原住民的资料，所以我们用加拿大不列颠哥伦比亚省的资料展现。

　　加拿大有三个原住民族——北美洲印第安人（North American Indian）、美地人（Metis）、因纽特人（Inuit），其中后者的阶级及社会经济状况最低落、健康状况最差，而不列颠哥伦比亚省的调查资料只含北美洲印第安人（North American Indians），并没有包含因纽特原住民，所以我们也放入因纽特民族的人均预期寿命及婴儿死亡率数据。

　　毫无例外地，在表1呈现的四个国家中，原住民的人均预期寿命与婴儿死亡率都比非原住民差，而且差很多，有些差距甚至让人触目惊心。显然，这些国家原住民与非原住民之间，存在严重的健康不平等问题。例如，2010-2012年，澳洲男性原住民比非原住民平均少活10.6岁，女性则少活9.4岁。2004-2008年，加拿大的因纽特原住民也比非原住民少活近10岁。新西兰原住民与非原住民的人均预期寿命差距比较小，但是2010-2012年也差了7岁多。加拿大不列颠哥伦比亚省的北美洲印第安原住民在2006-2010年也比该省的非原住民少活6.4岁。差距最小的是美国——2011年，男性差3.9岁，女性差3.1岁。

　　检视我们能找到的少数历史变化资料，我们发现上述目前原住民与非原住民人均预期寿命的差距，已经是之前更大的差距缩小的结果，也就是说过去这些国家原住民的健康情况更为恶劣。例如，美国在2001年男性原住民比非原住民的人均预期寿命短7.4岁，女性则短5.8岁，十年之中出现明显改善；又如，新西兰2001年男性差距是8.9岁，女性则是9.4岁，也是在十年中有了进步；再如，加拿大的不列颠哥伦比亚省的原住民与非原住民的差距从1993-1997年的7.7岁缩小到2006-2010年的6.4岁；因纽特原住民与加拿大非原住民的差距则从1994-1998年的10岁，扩大到1999-2003年的12.2岁，然后才稍微缩小到9.8岁。而澳洲也有少许的进步，在2005-2007年，澳洲男性的差距是11.4岁，女性的差距则是9.5岁；这个差距到2010-2012年缩小到10.6岁与9.4岁。事实上，澳洲学者指出，自从1980年代初期之后，澳洲原住民与非原住民的人均预期寿命差距，其缩小速度开始趋缓；更重要的是，2010-2012年澳洲原住民的人均预期寿命，其实相当于一个世纪前澳洲非原住民的人均预期寿命！

　　婴儿死亡率是公共卫生是否做得好的重要指标。在表1的四个国家中，原住民婴儿在一岁以前死亡的机率是非原住民的1.5倍以上。例如，2004-2008年，加拿大1,000个因纽特原住民新生婴儿之中，约有15个婴儿在一岁前就死亡，死亡率是非原住民的近3倍。又如，2006-2010年，澳洲的1,000个男性原住民新生儿中，约9个在一岁前就死亡；而1,000名女性原住民新生儿中，有将近7名在一岁前就死亡，死亡机率是非原住民的近2倍。以我们可以收集到的有限历史资料来看，新西兰原住民的婴儿死亡率从2001年的7.7‰，下降到2009年的7.2‰，差距也从1.9倍缩小到1.5倍；美国原住民的婴儿死亡率虽从2001年的9.3‰下降到2011年的8.5‰，但是原住民与非原住民的差距并没有减少——十年之中维持在1.6倍。另外，加拿大不列颠哥伦比亚省的原住民婴儿死亡率，从1993-1994年的11.1‰明显下降到2006-2010年的7.2‰，差距也从2.2倍缩小到2.1倍；而加拿大因纽特原住民长期的健康状况则是最不好的，历史资料显现，1994-1998年到1999-2003年，他们的婴儿死亡率有明显的改善（从19.2‰下降到14.8‰），但是接着到2004-2008年，却有稍微恶化的迹象。

　　此外，世界原住民多数疾病的死亡率及盛行率都高于非原住民；其中有一些疾病的盛行率特别高，包括酒精造成的疾病、意外伤害、自杀、他杀、糖尿病、传染病、心理疾病等等。例如，在加拿大的不列颠哥伦比亚省，2006-2010年15到24岁原住民的自杀死亡率是同样年龄层非原住民的4倍多，而2010-2011年原住民糖尿病的盛行率是非原住民的1.4倍。又如，澳洲2012年的研究发现：原住民与非原住民在下面这些疾病或健康问题的盛行率上都有很大差距：糖尿病：3.4倍；感受高度心理痛苦状态：2.6倍；末期肾相关疾病：7.2倍；因受伤住院：2倍；女性因被施暴受伤害住院：36倍；肺结核：11.1倍；侵入性肺炎：7.3倍。此外，相对于非原住民，原住民过重、肥胖的问题比较严重，抽烟的比例比较高，喝酒的比例也高很多。

　　这一节中，我们分析了世界原住民族在历经五个世纪资本主义制度的侵袭之下的健康处境。因为有关世界原住民族的生命统计数据不容易收集，我们以西方四个国家——澳洲、新西兰、美国及加拿大——来呈现原住民族的健康处境。这些资料显现，相对于非原住民，原住民族的健康是异常弱势的。就像世界各个资本主义国家原住民族都有共同的悲惨命运及处境一样，他们的健康弱势现象也普遍出现在世界其他存在原住民族的国家。这个不公不义的处境，是任何一个文明社会都应该无法容忍、无法接受的。

　　虽然我们收集到的有限历史资料也显现，过去十多年中这个不公义的现象有了或多或少的改进，但是，我们认为这是原住民族与站在原住民立场的非原住民不断共同抗争的成果。可惜我们无法找到更长期历史变化的实证资料，来检视世界原住民族自从资本主义入侵他们的社会之后所造成长期的健康变化。

　　然而，我们要进一步指出，就像全世界原住民族被边缘化的历史是资本主义制度入侵原住民社会的后果，他们极度的健康弱势也是资本主义制度入侵原住民社会的后果；也就是说，世界原住民族在资本主义制度入侵之前，他们的健康并不比非原住民差，而且当时他们有着更健康的生活及环境。可以说，世界原住民族被边缘化、世界原住民族健康的极度弱势，是有其资本主义入侵其社会的历史根源的。

　　四

　　极度弱势的世界原住民族健康：主流诠释及另类批判分析

　　西方学术界如何看待、如何诠释上面我们分析的、不公不义的、世界原住民族健康极度弱势的问题？研究各国或跨国原住民健康的文献有如汗牛充栋，而这些文献的诠释大约可以分三类：（1）原住民不健康的生活型态或不健康的个人行为；（2）原住民面临不利的结构性因素；（3）更根本的资本主义生产方式及逻辑。

　　受到实证主义哲学思维的影响，西方大部分公共卫生学者研究健康问题的时候，时常不加反思地归因于个人因素——尤其是个人的生活型态（lifestyle）或个人行为（individual behavior）；这是一种责怪受害者的主流分析。自然地，许多有关原住民族的研究，也多把原住民健康的问题归咎于他们不良的生活型态或不健康的行为，例如原住民爱抽烟、爱喝酒、缺乏运动、缺乏吃蔬菜水果、过重或肥胖、缺乏运用预防性医疗服务系统（如乳癌筛检、打疫苗）、保健知识不足（因此需要卫生教育）等等。

　　责怪受害者的研究不但去历史、缺乏原住民主体性，也形同对原住民的污名化。然而，可能因为单以个人因素实在无法对原住民的健康极弱势问题自圆其说，这种过去的主流诠释已经渐渐减少；多数研究者即使以上述个人因素来理解、诠释原住民的健康弱势，也不会只停留在个体层次，而会提到影响原住民健康的结构性因素。

　　西方学术界用来诠释导致原住民族健康极弱势情形的不利结构性因素，可以大致分几类：

　　（1）社会经济地位——包括贫穷、低教育程度、低收入、失业、低社会资本等等；

　　（2）恶劣的生活环境——包括品质不好的住宅情况、食物安全问题、营养不良、安全用水缺乏保障，还有其他环境风险等等；

　　（3）政治经济情境——包括被迫迁离原乡到都市找工作谋生活、土地被剥夺、劳动力被剥削、语言、文化、宗教被消灭或边缘化、社会隔绝等；

　　（4）社会文化情境——包括种族歧视、原住民自我认同与自决的低落；

　　（5）政府保护政策以及维护原住民健康的政策或体系的不足。

　　上述以结构性因素来诠释原住民健康问题的研究，已经对原住民健康极度弱势的不公义有了批判意识，也比较能以原住民的立场分析问题。相对责怪受害者的主流分析方法，这些研究有助于我们更为深刻地了解原住民族健康问题的社会性脉络。但是，上述众多结构性因素的讨论仍然是分散在不同的研究中，它们之间似乎没有什么关联，也缺乏理论的连结。

　　从政治经济学的视野来分析，在这些结构性因素背后，必然有一个共同牵动推进的力量，那就是资本主义的生产方式及生产关系。也就是说，要更为深刻而根本地了解世界原住民族的极度健康弱势，必须对资本主义剥削与掠夺的本质、阶级不平等的生产关系、国家机器协助甚或引导资本的扩张与掠夺、进而入侵原住民部落、对原住民族的经济、社会与文化造成毁灭性的破坏或边缘化等等问题做分析。遗憾的是，在西方研究原住民健康的文献中，从这个视野来分析的研究仍如凤毛麟角。显然，西方文献急迫需要开展这样的分析视野。

　　在我们努力搜寻从资本主义生产方式的政治经济学角度分析原住民健康问题的文献过程中，我们发现有关加拿大原住民健康的一篇研究论文特别值得提出：加拿大两位人类学学者，Moffat及Herring（1999），对加拿大原住民十分高的婴儿死亡率做了历史的、政治经济学的分析，其研究论文的题目是《1900年代加拿大原住民社区高婴儿死亡率的历史根源：马尼托巴省渔夫河的个案（The Historical Roots of High Rates of Infant Death in Aboriginal Communities in Canada in the Early 1900’s: The Case of Fisher River, Manitoba）》。

　　1910—1939年这段期间，“渔夫河”（地名）原住民的婴儿死亡率平均是249‰。这个死亡率，相对现代的婴儿死亡率，是异常高的，甚至比今天低收入国家的婴儿死亡率都还要高。两位人类学家对这个问题做了详尽而严谨的分析，他们的研究结果认为：20世纪上半叶，“渔夫河”原住民的高婴儿死亡率，是在资本主义生产方式入侵加拿大原住民社区的历史过程中，他们的经济及政治被边缘化的后果。

　　他们的研究以皮毛贸易兴衰的影响作为分析起点。早在哥伦布“发现新大陆”之前，北美洲各地的原住民族互相之间有很兴盛的皮毛交易，但是自从资本主义入侵“新大陆”之后，从16世纪开始，法国、英国、荷兰、西班牙、俄罗斯的资本，相继大量投入北美洲的皮毛贸易。

　　随着欧洲快速增加的市场需求，这些殖民国家的资本完全控制了这类贸易，也破坏了加拿大原住民的生计经济，并且迫使许多原住民必须逐渐依赖皮毛贸易作为他们主要的收入来源。接着，殖民国家资本之间的激烈竞争，以及对皮毛原料需求的急速增加，进而导致大型动物的大量猎捕，最终引发生态危机——大型动物快速消失，并使原住民本来依靠猎捕大型动物的生计经济更无法维持。另一方面，到了19世纪中叶，欧洲社会的时尚发生变化，皮毛不再流行，促使市场需求骤减，皮毛价格大跌，皮毛贸易公司相继关门。皮毛贸易的衰退，导致许多原住民社区陷入长期的贫困中。与此同时，政府不但占据他们的森林资源，并且开放这些资源给欧洲白人移民投资、开发；渔业被大资本所占据，也使原住民传统的捕鱼生计经济瓦解。

　　在皮毛贸易衰退、原住民当地资源被掠夺及他们的生计经济被瓦解的两相夹击之下，“渔夫河”的原住民遭遇巨大的经济困顿，他们的生产资料已经被剥夺，只能依赖出卖仅剩的劳动力——雇佣劳动——维生，而雇佣劳动的收入来源是微薄而不稳定的。在此一过程中，政府的角色除了占据原住民固有资源、引进欧洲移民资本来开发原住民领地及资源之外，也积极以同化政策试图改变原住民的传统及文化，使之趋近主流文化；而卫生教育则是以种族歧视或责怪受害者的方式进行——例如，许多政府卫生教育人员将婴儿的高死亡率归咎于原住民母亲的无知或者过早结婚。

　　Moffat及Herring（1999）研究的视野，与我们上述主张不谋而合，亦即要从根本的方向来理解原住民健康的极度弱势，一定得从导致这个弱势情境的来源——资本主义的生产方式及生产关系开始着手，而且要有历史的、政治经济学的视野，这样才能发掘出原住民健康弱势的“历史根源”。

　　五

　　被边缘化的台湾地区少数民族

　　台湾地区少数民族与上述世界原住民族遭遇同样的命运。资本主义制度的资本循着不断积累及扩张的逻辑，对原住民社会进行入侵、殖民、掠夺，进而导致原住民族文化流失、被边缘化，乃至种族灭绝的悲惨历史，是世界原住民族以及台湾地区少数民族共同的历史经验。前面我们对世界原住民族的悲惨命运、政治经济地位的被边缘化，以及他们的健康极度弱势的困境提出了历史的、政治经济学的分析。现在，我们回过头来，关注这片土地上原来的主人——占现今台湾地区人口2.2%、52万人的少数民族。

　　前面谈过，哥伦布在15世纪末“发现”美洲，开辟了新航路，开启全球性资本主义的世界历史，随之开启了世界原住民族被入侵、殖民、掠夺的悲惨历史。一个多世纪以后的17世纪初期，荷兰及西班牙的资本也扩张到台湾地区，进行他们的殖民与财富掠夺，台湾地区少数民族也就开始面对殖民势力的压迫与剥削。

　　1662年，郑成功击败荷兰殖民者，结束欧洲殖民者对台湾地区的控制与掠夺，之后更多汉人移居台湾；而汉人人数的增加以及水田作业的扩张，也渐渐导致汉人与当地少数民族的紧张关系。18世纪中叶起，汉人与少数民族的冲突事件增加，进一步逼使少数民族往山地迁移。然而，当时汉人的水稻耕作——与资本主义的资本不断扩张并具有掠夺性的本质大不相同——没有不断扩张的内在压力；因此，此时虽然汉人与少数民族的冲突不断出现，但台湾地区少数民族与汉人的实物交换关系及居民关系仍能维持稳定达两百年之久，少数民族的生活条件也维持一定的水平。

　　但是，到了19世纪，欧洲资本主义加速发展，更提高了对外扩张的速度，而帝国主义与殖民主义的原始积累也更肆无忌惮；在这样的新国际情势下，西欧殖民政权觊觎台湾资源——茶叶、甘蔗、樟脑等等——的企图更为嚣张。面对这种外在压力，清廷在1860年代开始实行“开山抚蕃”政策，被动和主动地将台湾地区纳入资本主义世界体系的运作，当地少数民族生存空间及生活方式从此受到显著的冲击及伤害。

　　日本对于台湾地区少数民族的镇压

　　图片来源：抗日战争纪念网

　　之后，日本作为后进资本主义国家，也以帝国主义之姿侵略中国。中日甲午战争，满清大败，1895年签订《马关条约》割让台湾地区，台湾遂成为日本帝国主义的殖民地。日本殖民台湾半个世纪中，为其资本扩张的推进，掠夺少数民族的自然资源、剥削少数民族的劳动力，而其残暴手段也引起台湾地区少数民族的抗争，直至1930年发生少数民族惨烈抗争的雾社事件，日本殖民者才开始对他们使用怀柔政策。日本侵略战争末期，由于侵略魔手伸得太大，兵员不足，台湾地区少数民族大量被派往东南亚承担军队后勤工作，死伤数以万计。

　　1945年，台湾地区光复，国民党来台初期，在台湾地区推动土改及进口替代政策，基本上实践孙中山民生主义“平均地权、节制私人资本、发达国家资本”的主张。因此，当时台湾地区虽然推行资本主义的生产方式，商品化、市场化的速度相对缓慢，而少数民族地区也尚未被商品化、市场化的资本主义生产方式大量入侵。然而及至20世纪50年代末，美国开始诱使台湾从进口替代转向出口导向政策，从节制私人资本转向鼓励私人资本；到1960年代后，台湾地区越来越商品化、市场化，资本主义化的发展也就快速入侵少数民族社会。就此，国民党当局除了将大片少数民族传统领域收归“国”有，又允许或鼓励私人资本开发大片少数民族保留地，加强推动山地平地化政策。

　　接着在1980年代末期，当局又开始推动给予资本更大自由流窜空间的新自由主义政策。这种弱肉强食而无情的政策，对全世界所有弱势群体或族群都是极其不利的——而对极度弱势的原住民族更是不利。这样的资本主义强势扩张，对台湾地区少数民族的政治、经济、社会及文化造成巨大的冲击，大批少数民族民众被迫离开原乡，开始他们流离迁徙的困顿生活。

　　篇幅所限，我们上面仅能简短说明资本主义入侵台湾地区少数民族社会的历史发展，更详细的分析可以参考台湾地区不少学者的研究（如：黄应贵 1975，1998；中央研究院民族学研究所 1983；裘亚飞 1985；藤井志津枝 2001；陈秋坤 2009）。总体而言，台湾地区少数民族与世界其他原住民族一样，共同有着被资本主义入侵，进而导致他们过去稳定、自给自足的生计经济受到空前的破坏，最终导致文化流失、被边缘化、甚或种族灭绝的悲惨历史。

　　下面我们呈现台湾地区目前有关少数民族社会经济地位相对于一般民众的数据，我们也尽量收集资料呈现过去几十年的历史变迁数据。

　　图2：台湾地区少数民族人口分布变迁，2001-2004。说明：原住民族委员会（原民会）的《原住民就业状况调查》采用山地乡、平地乡及非少数民族乡镇市区三层抽样设计。由于居住于非少数民族乡镇市区的少数民族民众绝大多数是在都市地区就业和生活，因此原民会将非少数民族乡镇市区界定为都市地区。

　　前面的分析已经提出，资本主义的入侵使得少数民族原有的生计经济解体，也逼使许多少数民族民众离开原乡，到都市去找工作谋生活。图2是少数民族在山地乡、平地乡及都会区的人口比例变化，我们只能收集到2001年以后的资料，但是也明显反映：2001年，已经有33.8%的少数民族民众离开原乡到都市居住，之后更多山地乡与平地乡的少数民族民众相继离开他们长久居住的地方，到都会区谋职生活；到2014年，这个比例已经达到44.8%。山地乡的少数民族比例已经从2001年的37.1%下降到2014年的30.6%，而平地乡少数民族比例则从29.1%下降到24.6%。当然，都会区增加的少数民族是从山地乡及平地乡离开到都会区的。

　　表2：少数民族民众与一般民众教育程度差距（少数民族比例减去一般民众比例）的变化。注：本表资料为15岁以上人口之教育程度

　　接着，我们检视少数民族的社会经济地位及其与一般民众的差距的变迁。2013年，有大专及以上教育程度的比例，在台湾地区少数民族中占19.5%，而在一般民众中则是41.2%；只有国初中及以下教育程度的比例，在少数民族中占42.1%，但在一般民众中只占27.3%。少数民族民众高教育程度的比例低于一般民众达21.7%，而低教育程度的却多出14.8%！我们进一步将这个差距追溯到1966年（表2），赫然发现，过去近半个世纪来这个差距是持续拉大的：也就是说，从1966年以后，当一般民众只有国初中及以下教育程度的比例在快速降低的时候，少数民族降低的速度却赶不上一般民众；反之，当一般民众有大专及以上教育程度的比例快速增加的时候，少数民族增加的速度也赶不上一般民众！

　　表3：少数民族民众与一般民众职业类别差距（少数民族比例减去一般民众比例）的变化。注：本表资料为15岁以上人口的职业情况

　　通常，教育程度与职业位阶是密切相关的——具有较高教育程度的人多有比较高的职业位阶。表3呈现台湾地区少数民族民众相对于一般民众在比较高的职业位阶——民意代表、主管及经理人员、专业人员、技术员及助理专业人员，以及比较低的职业位阶——技艺有关工作人员、机械设备操作及组装人员、基层技术工及劳力工，和农、林、渔、牧业生产人员的比例。2013年，较高职业位阶民众的比例，在少数民族中是13%，比一般民众的33%低21%；而较低职业位阶民众的比例，在少数民族中是52%，比一般民众的31%高21%，明显反映与教育程度类似的形态：台湾地区少数民族民众的职业位阶比一般民众低很多。一些研究更进一步显现，许多少数民族从事的是属于劳力密集、低技术性、高危险性、流动性大及替代性高的工作。例如，2014年台湾地区少数民族人口就业调查发现，在就业的少数民族民众中，近5%不幸在工作场所遭受职灾。

　　进一步观察，2013年，农、林、渔、牧业生产人员的比例在少数民族与非少数民族之间差距不大（少数民族7%，一般民众5%），但是，少数民族7%的比例却是从1966年的80%急剧下降的结果。此一现象呼应了我们前面所做的分析，在1960年代资本主义更快速地入侵少数民族社会之后，少数民族耕农、狩猎的生计经济逐渐瓦解，从事这方面职业的比例也在1970年代中期之后快速下降。

　　表3将这三类职业比例的差距追溯到1966年，也呈现与教育程度同样的变迁：少数民族职业位阶比非少数民族低的不平等，是过去近半个世纪来越变越大的结果。也就是说，从1966年以后，当一般民众从事较高位阶的职业——民意代表、主管及经理人员、专业人员、技术员及助理专业人员——的比例在增加的时候，少数民族增加的速度却赶不上一般民众；反之，少数民族从事比较低位阶的职业——技艺有关工作人员、机械设备操作及组装人员、基层技术工及劳力工——的比例却比一般民众增加得快很多！

　　图3：少数民族与一般民众失业率比较

　　在资本主义长期发展的社会中，大多数人都没有生产资料。因此，为了生存，他们需要出卖自己的劳动力并成为受雇者（反之，资本家则拥有私人的生产资料而可以当自己的老板——不需要受雇）。而在几乎完全市场化、商品化的资本社会，要是找不到出卖自己劳动力的机会——也就是失业了，失业的人与其家庭的生活与生存将会遭遇极大的困难甚至处于绝境。在过去十多年中，少数民族失业的比例是较一般民众更高而且不稳定的（图3）。虽然这个差距到2010年之后开始缩小，但是许多少数民族就业者的工作并不是全日工作。例如，2013年台湾地区少数民族就业调查发现，2/3的少数民族就业者希望增加工作时数，而少数民族就业的工作有近20%属于非典型工作；也就是说，他们的工作时数每周少于40小时，或者他们是短期契约工，或是派遣工作者，这个比例是一般民众（5%）的4倍左右。

　　图4：山地/平地少数民族平均个人所得同一般

　　民众平均个人所得比例变化，1953-1996

　　最后，我们来比较台湾地区少数民族与一般民众的所得。2010年，少数民族的平均家户所得约46万元，仅为一般民众所得89万元的51%。2006年少数民族的平均家户所得则是42万元，占一般民众所得91万元的46%。有关历史变化资料，我们仅能找到1953年到1996年个人（不是家户）所得的数据（图4）。

　　这些数据反映：从1950年代到1980年代中期之前，山地乡与平地乡少数民族民众的个人所得仅及一般民众所得的很低比例（二成至四成）；而这个比例在1980年代中期之后就在上升中，也就是说，这个时期，少数民族个人所得在逐渐增加中，而且增加的速度比一般民众个人所得增加的速度快。然而，我们认为，少数民族民众所得的上升未必代表他们生存处境的改善，而是反映他们更为依赖商品化、市场化的资本主义经济，并且无法藉由难以计算价格／所得的生计经济维持生存。同时，少数民族生计经济的解体过程，也导致他们的家庭及社区支持系统逐渐崩解。进一步来看，在少数民族被迫投入资本主义经济、而家庭及社区支持系统丧失应有功能之后，一旦出现资本主义特有的经济循环危机，如失业率上升、通货膨胀，则这些危机将对他们带来更为强烈的冲击。

　　前面我们对台湾地区少数民族的教育程度、职业位阶、失业率及所得，与一般民众做了比较分析，也检视了过去几十年两者差距的历史变迁。这些分析显现，少数民族民众的社会经济地位明显比一般民众差，且差距都在恶化中，所得和失业率的差距虽在缩小，但我们必须再次指出，从资本主义入侵少数民族社会的历史过程中，少数民族民众所得的上升是反映他们更为依赖商品化、市场化的资本主义经济，而且台湾地区少数民族民众的平均所得约只占一般民众的五成左右（图4），在资本社会中，是无法跟一般民众拥有相同的生活水平的；而少数民族民众的失业率虽也下降，甚至接近一般民众（图3），但他们从事不稳定或短期的非典型工作的比例（20％）却是一般民众（5％）的4倍之高。这个处境与世界原住民族的处境十分相似，因此我们一再强调：世界与台湾地区少数民族都同样经历被边缘化的悲惨历史。

　　六

　　被边缘化情境下台湾地区少数民族的健康

　　我们在分析世界原住民族健康问题的时候，提到普遍存在于公共卫生文献中的一个结论，即：一个人的阶级与社会经济地位与这个人的健康密切相关。因此，如同世界原住民的处境，台湾地区少数民族因为阶级与社会经济地位的相对低落，他们的健康也必然与一般民众水平存在明显落差。这一节将主要以我们能取得的台湾地区少数民族人均预期寿命、婴儿死亡率、主要死因标准化死亡率，以及总死因多余死亡指数（山地乡相对于非少数民族乡）来分析。【编者注：今日副篇推送的文章主要讲的是台湾地区少数民族的结核病发生率和死亡率更高。】

　　在讨论这些数据之前，我们需要说明历史资料的不足之处。1971年台湾当局开始收集的死因资料，是我们了解台湾地区民众长期健康趋势的重要资料库，但是，这个资料库并没有注明个人的少数民族身份，因此无法从个人层次的资料，分析少数民族与非少数民族在健康不平等问题上的历史发展。然而，前面我们提过，少数民族分别住在山地乡、平地乡及都会区，而住在山地乡的少数民族特别集中，比例也特别高，所以多数学者若欲研究少数民族健康的长期变化趋势，都以山地乡作为“代理”（proxy）少数民族地区的变量。这个情况只有在2001年之后，因为原住会开始对有少数民族身份的人做死因及其他健康调查之后，我们才得以直接在个人层次上分析少数民族相对于非少数民族的健康不平等状况。但是，这个资料只有大约十年的历史变化，因此我们假如要分析更长期的历史变化，同样仍须以山地乡作为少数民族乡的代理变量。

　　表4：台湾地区山地乡少数民族人均预期寿命及婴儿死亡率变化

　　山地乡的少数民族与台湾地区一般民众在人均预期寿命的差距，也跟澳洲及加拿大一样，让人触目惊心（表4）。根据温启邦的研究（原作者提供），2001—2004年，山地乡男性少数民族民众人均预期寿命是61.7岁，而一般民众则是74.2岁，差距是12.5岁；女性少数民族民众则是70.8岁，相对于一般女性民众的80.1岁，差距是9.3岁。检视历史变化，男性少数民族与一般民众的差距从1971—1973年的8.5岁增加到1984—1986年的12.1岁、到1992—1994年的13.5岁、再到1998—2000年的13.5岁、最后到2001—2004年的12.5岁，基本上呈现严重的恶化趋势，直到2001—2004年才稍有舒缓。而女性少数民族的人均预期寿命与一般民众的差距，从70年代初期至2001—2004年也是恶化的——虽然没有像男性那么巨大。

　　山地乡的健康状况比平地乡及都会区差，因此，台湾地区总体（包括山地乡、平地乡及都会区的所有少数民族）少数民族民众的健康状况，应该比单是山地乡的少数民族好。确实，根据内政管理机构2012年少数民族简易生命表提要，全体少数民族的人均预期寿命比山地乡高。2012年，全体少数民族中，男性少数民族的人均预期寿命是66.3岁，相对于非少数民族的76.4岁，差距是10.1岁，而女性则是75.5岁，与非少数民族的82.8岁差距7.4岁。往前推到2001年，男性少数民族人均预期寿命是63.5岁，与男性非少数民族差距是10.6岁，女性是72.7岁，与女性非少数民族的差距是7.2岁。换言之，过去十年多来，虽然男性女性少数民族的人均预期寿命都增加了，但是在少数民族与非少数民族之间，男性的差距只有些许进步，而女性的差距反而稍微扩大了。

　　1998—2000年，山地乡1,000个出生男性新生儿中，约17位在1岁之前就死亡，而女性则约13位会死亡；这样的婴儿死亡率，大约是台湾地区全体婴儿死亡率的2倍左右，而且这个差距从1971—1973年之后到1998—2000年就没有多大的改善（表4）。《原住民族人口及健康统计年报》指出，全体少数民族婴儿死亡率在2011年是7.4‰。再往前推，2001年的全体少数民族婴儿死亡率是12.1‰，所以从2001年开始全体少数民族的婴儿死亡率是有进步的。不过，2001年到2011年之间，少数民族婴儿死亡率平均也大约是非少数民族的2倍左右。

　　与世界原住民族的人均预期寿命及婴儿死亡率做比较的结果，台湾社会应该汗颜：台湾地区原少数民族与非少数民族在人均预期寿命与婴儿死亡率的差距，与差距比较大的国家（如澳洲及加拿大因纽特原住民）相比同样大，却比不上差距比较小的国家（如美国、新西兰）。也就是说，台湾地区少数民族相对于非少数民族的弱势程度是在世界上属于“末段班”的一群：少数民族与非少数民族之间健康不平等的问题更严重。

　　图5：2011年台湾地区少数民族与非少数民族

　　主要死因标准化死亡率比较

　　而比较少数民族与非少数民族主要死因的标准化死亡率（图5），也一样得到让人触目惊心的结果！9个主要死因之中，毫无例外地，少数民族的死亡率都比非少数民族高，而且有些高很多！例如，少数民族慢性下呼吸道疾病与事故伤害死亡率是非少数民族的3倍，而慢性肝病肝硬化则是4倍！再进一步分析，在1971年以后，少数民族乡与非少数民族乡在总死因标准化死亡率的不平等状况究竟是如何变化的？我们以“多余死亡指数”来呈现少数民族乡与非少数民族乡健康不平等的问题。【编者注：“标准化死亡率”是指按照某一标准人口（如全国人口、全省人口）的年龄、性别等结构计算出的死亡率。它主要用于消除不同人群内部结构（如年龄、性别）差异对总死亡率的影响，使不同人群、不同地区或不同时期的死亡率具有可比性。而“多余死亡指数”是指实际死亡人数超出预期死亡人数（或正常死亡水平）的比率。在本文，这个指数代表少数民族与非少数民族之间死亡率的不平等程度，多余死亡指数越高，表示不平等的程度越高。】

　　图6：少数民族乡（比较非少数民族乡）男、女性总死亡原因多余死亡指数变化，1971-2013

　　“多余死亡指数”的高低显露弱势族群（如少数民族乡人口）比起优势族群（如非少数民族人口）的“弱势程度”。以图6为例，1996—2000年，山地乡男性的“多余死亡指数”是55.9%，这表示，假如山地乡男性的死亡率与非少数民族乡一样低，则少数民族乡男性总死因的死亡人数中，有55.9%是“多余的”或是“不该死的”。多余死亡指数越高，就表示少数民族乡与非少数民族乡之间的健康不平等越大，也表示少数民族乡相对非少数民族乡的劣势程度越严重。

　　图7：少数民族乡各年龄层导致死亡原因多余死亡指数变化，1971-2013

　　图6及图7所隐含的政治经济意涵十分重要。前面已经提出我们对推动少数民族健康研究的主张：我们认为，假如要找出少数民族健康极弱势的根源，必须以历史的、政治经济学的视野，直捣问题的核心——研究资本主义生产方式及生产关系对少数民族健康的影响。而图6及图7的资料，为这样的研究提供了一些重要的基本素材。

　　如前文所述，资本主义对少数民族社会的入侵，造成少数民族原有自给自足的生计经济的快速瓦解，逼得少数民族民众必须离乡背井，向外发展；而这个困顿的生命过程，也使少数民族多数人都受到前所未有的生命挑战。但是，在少数民族中，哪些群体、在什么时期特别受到冲击呢？

　　首先，图6及图7反映：所有不同性别及年龄层群体都受到冲击——他们相对于非少数民族乡对应群体，都有20%以上的多余死亡指数。其中，图6显现，男性在1980年代初期起，就受到重大的冲击（多余死亡指数升高），到1990年代末期、2000年代初期是冲击、伤害的最高峰（多余死亡指数最高峰）——这正是台湾地区开始更快速市场化、商品化、资本主义化的时期——尤其是1980年代末期的新自由主义的兴起。

　　其次，图7显现，各年龄层中，青壮年群体（25—44岁）是受最大冲击与伤害的（1981—1985年之后，多余死亡指数就维持在80%左右——比其他年龄群都高很多）。换言之，似乎男性与青壮年是在资本主义入侵少数民族社会、而整个族群必须奋起“应战”的过程中，处在最前线、最直接受到冲击与伤害的群体。

　　其三，图7中另一个值得注意的现象是：65岁及以上的年龄层——相对其他年龄层——反而受到的冲击及伤害最小（多余死亡指数相对其他年龄层最低），很有可能这个年龄层的多数留在原乡，因此受到资本制度的伤害相对比较小。

　　台湾地区少数民族高血压健康讲座

　　图片来源：台湾教会公报

　　前面我们以人均预期寿命、婴儿死亡率、标准化死亡率以及多余死亡指数来分析台湾地区少数民族与非少数民族之间的健康不平等问题，让人不意外的是，少数民族的健康是极度弱势的，而且在过去半个世纪中，这样的弱势不是日趋恶化就是改善有限。然而，少数民族的健康弱势处境不仅于此。上述健康指标是以人生的终点——死亡——作为测量标的，而少数民族在死亡之前的种种病痛、心灵的伤害、生活品质的低落，是无法在这些指标与统计资料中呈现出来的。另外，过去的调查研究发现，少数民族有些疾病的盛行率比非少数民族高很多，如高血压、糖尿病、肠道传染病、肺结核、痛风、酒瘾、精神失序及其他急性、慢性疾病等等。同样地，这些疾病盛行率的统计数字也无法反映这些疾病对少数民族所造成的难以计数的病痛、心灵伤害以及低劣的生活品质。

　　另外，本节历史视角的分析是以量性资料为基础，对过去几十年来台湾地区少数民族的健康变化进行十分粗略的探索。台湾地区有关少数民族健康长期历史发展的研究不多，也缺乏系统的分析；而对于少数民族更早期的健康状况，刘士永（2001）及范燕秋（1998）的研究发现，少数民族在日据殖民时期之前，他们的健康反而是比汉人更好的。可惜我们没有长期历史发展的资料，可以比较资本主义入侵之前及之后少数民族健康长期的变化。然而，从资本主义入侵台湾地区少数民族社会之后，少数民族遭遇文化流失、被边缘化、甚至种族灭绝的悲惨历史，加上公共卫生健康不平等研究中有关人口群的社会经济状况与其健康有着密切相关的结论，我们可以大胆假设：台湾地区少数民族极度健康弱势的历史发展，应该始自资本主义的入侵。这方面的研究需要更多研究者的投入。

　　七

　　极度弱势的台湾地区少数民族健康：主流诠释及另类批判分析

　　如同我们对西方学术界的质问，我们也对台湾地区学术界提出完全一样的问题：台湾地区学术界如何看待、如何诠释前面我们分析的、不公不义的、台湾地区少数民族健康极度弱势的问题？经过许多学者的努力，目前台湾地区已经累积了很多研究少数民族健康的文献；这些文献对这个问题的诠释，也与西方文献一样，大约可以分三类：

　　（1）责怪受害者：认为是少数民族个人知识、不健康生活型态或行为造成；

　　（2）少数民族面临的、不利的结构性因素造成；

　　（3）更根本的资本主义的生产方式及逻辑是其背后的主要力量。

　　台湾地区公共卫生学术界受到西方学术界实证主义哲学思维的影响很深，同时许多学者是在行为主义（behaviorism）的重镇——美国——接受博士教育，所以责怪受害者的、用个人行为或生活型态来解释绝大多数健康问题的分析，在台湾地区公共卫生学术界相当“流行”。很多公共卫生学者研究健康问题的时候，时常缺乏批判的观点，并归因于个人的因素——尤其是个人的生活型态（lifestyle）或个人行为（individual behavior）。

　　同样的，台湾地区许多有关少数民族的研究，也多把少数民族健康的问题归咎于他们不良的生活型态或不健康的行为。例如，多数台湾地区学者对少数民族民众的健康问题的分析偏向个人知识、观念、习惯或行为，而较少提及结构性的限制。这些个人因素包括抽烟、嚼槟榔、喝酒、睡眠习惯（不足或太多）、不注重个人及环境卫生、有病不医、迷信偏方等等。这些学者最常用的说辞是：风俗习惯、生活习惯、生活型态、饮食习惯、个人卫生习惯不良或不佳。甚至在含有重要政策意涵的《2020国民健康白皮书》中关于少数民族一章——由一群研究少数民族健康的菁英学者及投入少数民族公共卫生的一线工作者执笔，并由卫生署代表、政府官员参与咨询，是篇颇有政策代表性的论文——居然也提出“影响健康因素有一半可归因个人不良生活方式”（p.242）的理由来诠释少数民族健康弱势的问题。而因此他们认为纾解的方式是“从减少知识不平等做起”（p.242）。这些责怪受害者的诠释，其缺憾是去历史、去政治经济学的论述，并最终导致对少数民族的污名化。

　　当然也有学者关注到结构性的问题。例如，十多年前，胡幼慧等学者在一篇十分重要的、研究台湾地区山地乡死亡型态与趋势的论文中，对少数民族健康弱势的问题批判性地指出：“工业化所引起之社会解组问题，其中包括了各种与迁移、工业社会适应、职业灾害、人际关系解组、疏离等（相关的问题）”（p.150）是少数民族民众的健康不如一般台湾地区民众的主要原因。其他学者也提出经济发展落后、性别、教育、医疗资源不足、经济压力、隔代教养、社经地位不平等、年龄、婚姻、职业位阶等等结构性因素，上面提到的《2020国民健康白皮书》中的少数民族一章也提到经济及社会地位低落、快速社会变迁是少数民族健康弱势的结构性原因。

　　总体而言，相对于责怪受害者的主流观点，这些关注导致少数民族健康弱势的结构性因素的学者比较有批判性，也比较不会落入污名化少数民族的陷阱；但是，就如我们已经指出的：这些结构性因素很多，四散在许多不同研究中，而它们之间更缺乏理论的连结。

　　以我们所知，台湾地区有关少数民族健康的文献中仍然缺乏从历史的、政治经济学的视野，分析资本主义生产方式及其逻辑如何影响少数民族健康的研究，但是有些研究者在他们分析的内涵中，已经多少含有这样的视野。例如，我们认为，前述胡幼慧等学者提出的工业化使社会解组引发的种种问题，确实是重要的面向，只是她们没有进一步指出，这些问题是资本制度入侵少数民族社会所造成的矛盾的病症，而不是病因，问题的根源还是资本制度生产方式及生产关系与少数民族之间的矛盾。

　　台湾达悟族年轻族人学习造舟

　　图片来源：人间福报

　　又如，蔡友月对兰屿达悟族精神失序的研究发现，她所访谈的达悟族精神失序病人，半数以上是在台湾本岛发病的；同时，95%的精神失序者是青壮年世代。但是她没有进一步指出，这些青壮年达悟族人正是经历或成长于快速资本主义化时期的世代。她也没有分析，她的研究结果正说明在资本主义冲击兰屿少数民族社会的过程中，种种存在于资本主义生产方式与少数民族生活型态之间的矛盾：

　　首先，随着商品化、市场化的资本主义快速发展，达悟民族过去世世代代靠海、靠农维生的生计经济被快速瓦解，达悟族人被迫出卖劳动力维生，而台湾地区资本主义工业化主要在本岛发展，达悟族人也因此必须到台湾本岛找工作，这就开始了他们在台湾本岛与兰屿之间颠沛流离、谋生存的命运。在蔡友月访谈的51位精神失序者中，清一色都有因为工作或求学而必须迁移台湾本岛的经验。达悟族人，就如其他台湾地区少数民族，教育程度比一般人低，因此他们在台湾的工作多是属于劳力密集、低技术性、高危险性、流动性大及替代性高的体力工。在恶劣的工作环境、极度的被剥削、收入比一般人低许多的状况下，这些达悟族人遭遇种种挫折、承受巨大的压力。其次，达悟民族生活最基本的支持系统——家庭及家族——也因为快速资本主义化而逐渐崩解。其三，达悟传统部落社会也在资本主义的强力冲击下，使酗酒及其相关的问题纷至沓来。

　　这些生产方式与生产关系导致的种种矛盾，才是达悟民族精神失序问题的根源。若以历史的、政治经济学的视野来分析少数民族其他不同的疾病或健康问题，基本上，都可以找到这个根源。

　　八

　　结 语

　　在本文中，我们以历史的、政治经济学的视野，分析世界以及台湾地区少数民族在资本主义入侵之后，出现的文化流失、族群最终被边缘化，乃至种族被灭绝的悲惨历史；随后我们分析他们极度弱势的健康情况，并且检视西方学术界如何分析、诠释世界原住民族健康极度弱势的问题，以及台湾地区学术界如何分析、诠释台湾地区少数民族健康极度弱势的问题。

　　西方或台湾地区学术界对原住民族健康弱势的主流诠释，多是责怪受害者的生活型态理论或个人不健康行为的理论，这样的理论容易让这些研究者陷入污名化原住民族的不义境地；但是西方也有不少比较有批判性及反省力的学者（台湾地区比较少），提出原住民族结构性的限制导致他们的健康弱势。而我们认为，既然原住民族被边缘化，以及他们的健康变成极度弱势的问题，源自资本主义的入侵，则我们对原住民族健康极度弱势问题的分析及理解，就应该直捣问题的核心及根本——资本主义的生产方式及生产关系及其与原住民族之间的矛盾——例如剥削、阶级不平等、国家机器的推波助澜等等。

　　我们要特别指出，我们并不是鼓吹隔绝原住民社会于主流资本社会之外，回到当初资本主义尚未入侵之前的原始状态，我们认为这是不可能的。我们认为，只有以历史的、政治经济学的视野，分析原住民族被边缘化、成为健康极度弱势群体的“始作俑者”——资本主义生产方式与生产关系，方能理出这个问题的根源。只有这样，我们才能正确看待这个历史过程的不公不义，也才能进一步将我们的正确理解付诸行动，改变这个不公义的现象。另外，我们也愿意指出，凡是经济规模越小、与资本主义主流文化差距越大的族群，受到资本主义入侵的伤害越大。除了原住民族，其他少数民族也可能经历过、或即将遭遇类似原住民族的命运。当然，原住民族是受伤害最大的。

　　事实上，英国及美国政府在1980年代初期开始推动的新自由主义政策，是一个弱肉强食、给予资本最大自由、让资本在全球四处流窜的政策。这个政策推动私有化、去管制化、去福利化等等措施，对全世界所有弱势群体、少数民族，以及原住民族均十分不利，但是这个政策正在各地——包括台湾地区——被推动、进行着。在新自由主义下，资本的力量是强大的。为了保护原住民族、少数民族及其他弱势群体，避免他们继续被强势资本主义入侵、掠夺，世界各地原住民族、少数民族、弱势群体以及站在这些弱势群体立场的所有人必须团结起来、组织起来，对抗掠夺性资本主义，找出更具人性、更公平、更尊重原住民族、更尊重少数民族以及其他弱势群体的替代制度。

　　另外，我们从历史教训中，深刻体会到一个事实：原住民族、少数民族及其他弱势群体，最需要国家的保护，但是多数国家机器不但没有尽到保护的责任，甚至成为伤害原住民族的刽子手。因此，原住民族及弱势群体运动，一定要特别注意监督政府，务必让它尽到保护原住民族的责任。

　　1988年台湾地区少数民族“还我土地”大游行

　　图片来源：网络

　　原住民族的悲惨命运并不是不可逆转的。我们已经看到，虽然历经数百年的压迫与剥削，全世界原住民族并没有倒下来；反之，他们的反抗运动方兴未艾。台湾地区也在1980年代伊始，形成少数民族社会运动。我们也相信，只有经过反抗运动，原住民族才能打造出自己的康庄大道、才能夺回自己命运的主导权、才能扎实地将创造自己历史的任务掌握在自己手中。

　　—END—

　　文章来源：转载于台湾社会研究季刊第九十七期，参考文献略

　　原标题：世界及台湾原住民族健康问题——历史及政治经济学的视野