林之辛：中国医疗事业经历的辉煌与坎坷
毛泽东的“六·二六”指示——“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，现在已经是人人皆知的名言了，可是，当初在1965年6月26日毛泽东发出这个指示时，却是许多高层人士没有思想准备而大感震撼的，因为，毛泽东的这句话是在他对卫生部的工作极度不满，大发雷霆的情绪下发出的。他怒斥卫生部：“卫生部的工作，只给全国人口的百分之十五服务，这百分之十五中主要还是老爷。而百分之八十五的人口在农村，广大农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”
时任卫生部医政司司长的张自宽在回忆起这件事的时候，满怀委屈地说：“莫说是部领导听到后深为困惑，不知所措，就连我这个处级干部也感到压力很大。”他用“令人不解”、“令我颇感疑惑和不解”等词语描述了当时他与卫生部领导面对毛泽东“如此严厉的批评”深感惶恐的心情。
张自宽及卫生部的那些领导感到委屈不能说全无道理。在旧中国极度落后的基础上，经过十多年的艰苦奋斗，新中国医疗卫生事业取得了长足发展，人民群众的健康状况有了显著改善。建国后不久，霍乱很快在我国绝迹。1955年，鼠疫就基本得到了控制。到1959年，性病在全国范围内基本被消灭。60年代初天花已告灭绝，比天花在世界范围灭绝早了十余年；结核病的死亡率从建国初期250/10万下降到40/10万；脊髓灰质炎、麻疹、乙脑、白喉、破伤风、百日咳等传染病的发病率明显下降。到1965年，中国的人均寿命已从刚解放的35岁提高到60多岁。这些成就在世界上都完全称得上“伟大”和“辉煌”。况且，在毛泽东发出“六·二六”指示之前，卫生部已经响应毛泽东的号召，发动和组织了大批由城市医务人员组成的医疗队下乡进行巡回医疗。
在惶恐而又不无委屈的情绪下，张自宽想到，毛泽东之所以发那么大火，应该针对的是高干保健工作特殊化，指示中所称的“老爷”指向很明确。在这次谈话之前，毛泽东曾经严厉批评过高干保健工作特殊化和“老爷医院”问题。1964年6月24日，毛泽东在接见越南外宾时说过：中国的高干保健是学苏联的，严重地存在着脱离实际、脱离群众，助长生活特殊化的问题，要求一定要切实改正。事后，他针对卫生部直属的北京医院只为高干服务、不对群众开放的问题专门做出批示：“北京医院医生多，病人少，是个老爷医院”。在毛泽东的督促下，中央决定在全国范围内撤销专为高级干部设立的保健机构，取消专职保健医生、保健护士的制度，并向群众开放专为高级干部看病的医院。
然而，从根本上说，毛泽东确实对农村医疗卫生的现状一直很不满意。尽管总的来说，中国的医疗卫生事业有了很大的发展，但只是建立了面向国有企业职工的劳保医疗制度和面向国家公职人员的公费医疗制度，而还未把医疗保健制度扩展到农村，造成城乡医疗保健制度二元结构的严重不平衡与不平等。这是毛泽东难以容忍的。他早在1945年就说过：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话。”这种与广大农民群众休戚与共，心心相连的深厚感情，使得他1958年得知江西省余江县首先消灭了血吸虫病时会高兴、激动得一夜未睡；也必然使他到了1965年看到农村大部分地区还是缺医少药而怒气难忍。当然，领导干部在医疗卫生方面享有特殊照顾的现实，更为加强了这种反差，终于使他怒不可遏。
站在卫生部及国家行政部门的角度来看，作为一个底子很薄，在“一穷二白”的废墟上重建大厦的发展中国家，国家的财力就是这么些，首先要保证国家机关各项功能的正常运转，并且优先满足国家工业化的需求，对于地广面大人多的农村，实在是心有余而力不足。尽管在毛泽东的督促下，城市医生组成医疗队下乡巡回医疗，可这对于如此庞大的农村人口，无异于杯水车薪；而且这毕竟是临时性的安排，不可能从根本上解决问题。正因为庞大的农村人口对医疗卫生条件的需求与国家有限的财力之间的巨大矛盾，客观地摆在面前，尚未找到实际有效的解决办法，所以，毛泽东一直没有同意将他“六·二六”讲话作为正式文件发下去，他在苦苦地思考和寻找切实可行的路子。
毛泽东的根本办法还是他一贯倡导的，相信群众，依靠群众，尊重群众的首创精神。终于，他像寻得了宝贝一样从群众的创造中看到了希望。有两件事，让毛泽东一见到就大声叫好。
上海川沙县江镇公社有一个在医学速成培训班学了4个月的学员，名叫王桂珍，她在培训结业后不是像以前的卫生员那样待在公社卫生院等农民上门治病，而是背起药箱，走村串户甚至到田间地头为农民们治病。农忙时，她也参加农业劳动。她以自己勤学苦练，不断提高医术水平的实际成绩赢得了社员的信任和欢迎，在农民中享有了声望，被亲切地称呼为“赤脚医生”，就是不脱离劳动同时也行医的意思。与王桂珍的成功相联系的，是一位名叫黄钰祥的苏州医专毕业的医生，他除了在公社卫生院为农民看病，还培养了许多像王桂珍那样的赤脚医生。王、黄二人的事迹被写成调查报告，发表于《文汇报》，转载于《人民日报》，立即引起了毛泽东极大的关注，他在所阅的《人民日报》上直接批示 ：“赤脚医生就是好”。
与此同时，湖北省报道了乐园公社卫生所一个名叫覃祥官的乡村医生的事迹。他想到了组织农民办合作医疗的办法，挂起了合作医疗卫生室的牌子。其具体办法是：农民每人每年交1元钱的合作医疗费，村里再从集体公益金中每人平均提取 5 角钱作为合作医疗基金。群众每次看病只交 5分钱的挂号费，吃药就不要钱了。同时，在覃祥官的带动下，卫生室全体人员着手收集行之有效的土方给农民治病，自己动手种植、采集、制作中草药，采用针灸等花钱少而有实效的传统中医疗法，并且主动到农民中调查患病人员情况，努力做到 ：有病早治、无病早防，“出钱不多，治疗便利 ；小病不出队，大病不出社”。这篇反映乐园公社合作医疗深受群众欢迎的调查报告送到了中共中央办公厅。毛泽东看了报告后，非常高兴，连声称赞合作医疗制度好，并且当即在报告上写下了 4个字 ：“此件照办。”
由此，在毛泽东的亲自关心和支持下，一种崭新的合作医疗制度就迅速地在全中国广阔的农村兴起来了。这是一个县、乡、村形成紧密网络的三级医疗体系：公社有卫生院，大队（相当于现在的村）设立卫生室，其中的医务人员，都是“半农半医”的“赤脚医生”，直接生活和服务于社员之中。各级卫生部门下大力气，大批培训“半农半医”人员。上山下乡的知识青年中，也有不少接受培训而当上了“赤脚医生”。于是，在短期内形成了一支数以百万计的宏大的“赤脚医生”队伍，使农村医疗状况迅速改观。农民有个头疼脑热，再不用远赴公社或者县城去医治了，劳动中受的一般创伤也能够及时治疗。而且，医疗费用主要从公社和大队积累资金中出，社员基本上不花什么钱，有的地方连5分钱的挂号费也不收。这怎么能不受到广大农民的拥护和欢迎呢？再者，“赤脚医生”们的身份还是农民，就生活在农村，靠挣工分（补贴也是以工分形式出现）生活，因此农民们养得起，用得动，医患关系非常亲密。虽然赤脚医生医术水平有限，可用的药品也有限，但可以解决大部分的常见病，并有效地防止小病拖成大病。“赤脚医生”还肩负着当地农民的卫生防疫保健的任务，当年国家组织的各项涉及全民的防疫、保健，都是由“赤脚医生”落实到占人口90%的农民身上的。
这种中国农民首创而为毛泽东大力支持下迅速发展的医疗卫生制度受到了国际上的高度关注。这点张自宽深有感触。由于职务工作关系，他亲耳听到国外专家由衷的赞叹和敬佩，他们把此视为一场“卫生革命”所创造的奇迹。世界卫生组织和世界银行的专家到中国作了实际考察以后，评论道：中国的“卫生革命”“在控制传染病死亡率方面所获得的成就大大超过了其他发展中国家。” 其原因就是“以经济上有效而且平等的方式来改善健康状况的公共政策，……如计划生育、儿童免疫、普及初级医疗保健、改善饮水和住房条件，所有这一切，都是中国人民的健康水平和预期寿命大幅度提高的原因。” “中国在推进社会大卫生、实施初级卫生保健方面做出了突出的成绩，为发展中国家树立了榜样。中国的经验不仅对发展中国家有用，对发达国家也有参考价值。” 他们的结论就是：中国农村实行的合作医疗制度，“是发展中国家群众解决卫生经费的唯一范例。” 世界卫生组织把中国的经验作为向全世界推荐的“中国模式”：“中国在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模型很适合发展中国家的需要。”
这样一种广受农民欢迎并被国际专家肯定的医疗卫生模式，在毛泽东逝世后的一段时期，仅仅因为它兴起于那个特殊年代而被一些人连带着作为“左”的产物而被加以指责和否定。由此造成的思想混乱，导致了农民群众所说的“上边不喊了，中间不管了，下边就散了”的那种局面。
亲身经历中国农村医疗卫生事业发展过程的张自宽痛心地看到：由于各种原因，“导致农村合作医疗的解体和基层卫生组织的衰落。农村合作医疗的覆盖率由70年代鼎盛时期的90% , 80年代猛降至10%以下，最低时覆盖率只有5%左右。更为糟糕的是，随着农村集体经济和合作医疗的解体，乡村两级基层卫生组织失去了集体经济的依托，各级政府又未能适时地增加投入，逼着一些农村基层卫生组织走向市场化、商业化，因而导致70%的乡镇卫生院陷入困境，50%左右的村卫生室变成了靠看病卖药赚钱的私人诊所。”
严重的恶果马上就显现出来，张自宽痛心疾首地指出：“第一，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民健康水平呈现出下降趋势。 第二，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的现象相当普遍。2003年的调查显示，群众有病时，有48.9%应就诊而不去就诊，有29.6%的人该住院而不住院。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。第三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、富裕地区与贫困地区的差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性进一步降低，总体绩效更加降低。”有些地方严重到了触目惊心的地步。例如辽宁省朝阳县合作医疗解体后，原已绝迹的小儿麻痹症竟又发生3百多人。张自宽严肃地发出了警告：“对于上述问题，不仅中国国内意见纷纷，WHO也就此发出了警示。在2000年WHO对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国列为第144位；在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。”
反面的教训往往比正面的教育更能让人警醒，也才更能使人看清事情的本质。据北京医科大学1986年在湖北作的抽样调查，90%以上的农村居民怀念合作医疗。也许在亲眼目睹了农村合作医疗的大起大落及其后果的巨大反差之后，才真正懂得了毛泽东当年发出“六·二六”指示的意义，也才真正理解毛泽东当时勃然大怒的原因。为此，张自宽在“六·二六”指示发布30周年时发出了《应该尽快实现我国卫生工作战略重点的转移》的呼声，在纪念毛泽东同志诞辰100周年时发出了《学习毛泽东同志的大卫生观》的号召，并且在新时代到来之际，面对“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”的现实，郑重地呼吁：《医改导向:不能走全面推向市场之路》。
注：张自宽：原卫生部医政司司长，医院卫生管理专家、教授。中国医院协会、中国农村卫生协会会长。
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本文中引用张自宽的话取自下列他公开发表的文章：
“六·二六”指示相关历史情况的回顾与评价；《中国农村卫生事业管理》2006年9月
中国农村合作医疗50年之变迁；《中国农村卫生事业管理》2006年2月
论“以农村为重点”的战略意义及运作方式；《中国农村卫生事业管理》1997年第6期
中国农村卫生发展道路的回顾与展望；《中国农村卫生事业管理》1999年第9期
《论医改导向:不能走全面推向市场之路》前言；《中国农村卫生事业管理》2006年9月
在合作医疗问题上应该澄清思想统一认识；《中国农村卫生事业管理》1992年6月
学习毛泽东同志的大卫生观；《中国初级卫生保健》1994年第1期
应该尽快实现我国卫生工作战略重点的转移；《中国乡村医药》1995年6月
关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究；《中国农村卫生事业管理》1994年第6期
【文/林之辛，本文为作者向红歌会网原创投稿。】
