启蒙与实践：在台湾资本主义体制下的一段公卫长征
导语
五十多年前，有一群留美台湾学生自发开展保钓运动，陈美霞老师在其中受到了左翼思想和毛泽东思想的启发，形成了对资本主义的批判和中国革命经验的认识。2003年，在非典疫情爆发之际，美霞老师推动了“公卫教育在社大（即社区大学）”的行动，旨在“解放公卫知识，改造公卫体系”，并在2008年正式成立台湾公共卫生促进会（简称“卫促会”）。
卫促会通过在社区大学等机构举办种籽师资培训、在媒体撰文发声等方式，引导社会公众关注当前台湾地区“公共卫生体系轻预防重医疗”，“医疗商品化和市场化”的问题，倡导一种预防医疗并重、去资本化的公卫体系，让公卫领域的知识分子能够与劳动人民有机结合，共同推动社会意识的觉醒。
今天推送的文章是卫促会在今年举办的河阳论坛上的发言总结：美霞老师总结了自己的心路历程和卫促会的实践。卫促会秘书长陈慈立动情地讲述了台湾地区的弱势群体——少数民族的健康问题。在殖民主义与资本主义的冲击下，少数民族传统的共同生活秩序和共享经济被瓦解，不断导致其在经济、教育、收入等方面的边缘化，并剥夺了其在健康上的话语权和控制权。卫促会秘书处长期志工卓淑惠梳理了台湾地区公共卫生体系的历史变迁，重点指出基层卫生所在市场经济中遭遇的困境，深刻呈现了私有化、商品化、市场化带来的恶果。卫促会理事李美凤同时也是一位种籽老师，她讲述了自己从参与社区大学的培训，到参与推动公卫体系改造的历程。正是这些有情怀、有信念的台湾同胞的坚持，社会主义的星火能够被保留，底层劳动群体对平等、公正的呼唤能够被传递。
大陆如今面临的医保断缴、看病难、看病贵等问题又是由什么造成的？她们的分析方式可以借鉴吗？我们曾推送过美霞老师的《大逆转：中国医疗卫生体制变迁》，不知道你认同这种分析吗？欢迎在文末留言讨论！
本文由河阳乡村研究院整理，并授权本号转载。
作者 |黄樱棻、谢欣瑶
责编 | 侯农、阿大
排版 | 侯米
卫促会举办的登革热卫生教育宣讲活动
图片来源：卫促会脸书
2024年10月13日下午，第十届河阳论坛议程过半，共富驿站内，聚焦“以人民为中心、以乡村为方法的知识实践：中国与世界视野”的主题圆桌二展开了热烈讨论。
圆桌现场
主题圆桌论坛的上半场由河阳乡村研究院首席研究员黄樱棻主持，台湾公共卫生促进协会（后文简称为“卫促会”）的四位专家学者作为演讲嘉宾发言，结合自身多年在地实践的经验，探讨资本主义体制下台湾地区基层公共卫生体系建设、少数民族健康不平等等议题。缙云县卫生健康局副局长方伟平率领多位卫健专家及18个乡镇卫生院院长也参与了圆桌讨论。
黄樱棻（本文作者之一）主持
首先，卫促会创会理事长、成功大学公卫所特聘教授陈美霞教授以“启蒙与实践：在资本主义体制下的一段公卫长征”为题，详细回顾了自己长达半世纪的学术与社会实践，特别是如何从海外学习经历中获得启蒙，并在返台后推动台湾公共卫生领域的改革。
她回忆起20世纪70年代，作为台湾反共教育下的产物，她在台湾社会弥漫着一股“来来来，来台大；去去去，去美国”的氛围下到美国留学，却因此迎来人生的重大转折。受到全球范围内学生运动和反霸权、反殖民运动的影响，陈美霞在这一波学生运动中结识了先生林孝信，并进一步受到左翼政治思想的启蒙，特别是毛泽东思想中的矛盾论、实践论、自力更生，为人民服务与阶级分析的影响。她强调，这些思想为她提供了再教育的机会，使她重新认识中国近代史，塑造了她对资本主义社会的批判性视角，也因此，她返台后所推动的一系列社会实践工作与大陆的社会主义改造传统可谓血脉相连。
陈美霞
带着这样的思考、视野及方法，陈美霞与林孝信于1996年返回台湾，开始在台湾社会推动以“为人民服务”为志的启蒙与实践。陈美霞的专业是公共卫生，于是，她从这个领域切入，确立了以对资本主义体制的批判、改造以及颠覆的实践核心理念，与在公卫医疗场域做启蒙、教育、链接、组织、与改造公卫医疗体系的行动策略。她指出，如同马克思在《关于费尔巴哈的提纲》所说的：“哲学家们只是用不同的方式解释世界，问题在于改变世界”，她在台湾所推动的启蒙工作也志在改变台湾社会。她认为，
社会上的不公平、痛苦与不幸并非是因为个人运气不好或宿命所造成，而是出在资本主义体制本身。
多数人拥有潜在的理性分析能力去理解这些问题的根源，只是没有机会、或受外在意识形态影响，因此，她的启蒙实践便是帮助群众由懵懵懂懂的状态中走出来，如同她留学时被再教育的自身经验。
借着2003年非典疫情的爆发，陈美霞顺势推动公共卫生走出学术象牙塔、进入草根社会的行动，创立卫促会，系统地号召全台公卫领域的知识分子与实务工作者一同投入“解放公卫知识，改造公卫体系”的教育工作。她以政治经济学为方法，不但系统地揭示了台湾公卫与医疗体系的沉痾，也分析了传染病、慢性病、烟害、环境病、全球暖化等问题的根源，进而提出“公共卫生体系的医疗化”和“医疗体系的商品化及市场化”两大批判性命题，并在创办卫促会的20多年来，采用种籽师资培训、融入式教学、社区教育以及大型研讨会等方式，将公共卫生知识带入台湾各地社区，以帮助底层民众理解和批判现行公共卫生体制，并扫除公卫文盲。卫促会主要针对行动者及种籽老师，希望可以在培训教育过程中转变他们的世界观、历史观以及价值观，使卫促会为实践行动提供策略与平台。
通过卫促会的集体实践与理论的辩证过程，台湾公共卫生领域的知识分子与底层社会形成共鸣，为基层人民和劳动人民来发声，共同推动社会意识的觉醒，并为最终实现对公卫体系的改造贡献心力。
最后，陈美霞总结她21年来在卫促会使尽洪荒之力的生命投入，卫促会作为根植台湾社会、密切关注社会脉动与全球思维、专注在地行动、为底层人民/劳动人民发声而奋斗的民间草根团体，正是毛泽东思想在台湾岛内生根发芽的体现。
陈美霞发言
随后，卫促会秘书长陈慈立，（她虽为汉族人，但受到屏东排湾族部落认同与接纳，赐名为LjavausDemaljalat），就“卫促会对台湾少数民族健康不平等的分析与实践”发表演讲。她指出，
从公共卫生的视角来看，全世界以及台湾少数民族普遍面临较低的预期寿命和较高的婴儿及癌症死亡率等不利的健康指标。
但她强调，根据陈美霞与卫促会团队所做的研究分析来看，少数民族的健康弱势并非与生俱来，而是由于殖民主义与资本主义体制的侵入，使得传统部落的井然秩序和共享经济逐渐瓦解所导致。
陈慈立引用陈美霞自2017年汇整多篇文献的比较指出少数民族传统部落与资本主义社会的特征：部落的土地、森林、矿物、劳动力等资源都为公有，以小规模、非定点的游耕/狩猎维持非商品化的生产活动，强调互助与平等等价值；反观资本主义社会以个人主义与竞争为核心价值，奉行私有财产制，以大规模商品生产、资本积累及扩张为目的，自然资源因此为资本所把持。在台湾省，日本殖民政府即强迫少数民族搬迁部落至平地，并施行定耕以利于殖民政权的统治管理。
身着排湾族红裙的陈慈立
她也对少数民族传统部落的生产与价值观进行了生动的描述：部落社会中的粮食生产是以满足全体温饱为目标，能酿酒意味着该年丰收，才有余粮拿去酿酒，而酿得为数不多的酒仅供有贡献的长者享用，这种价值观与生活方式的紧密结合带有显著的共产主义色彩。
然而，资本主义体制的引入破坏了这种价值观与生活方式，导致了酒品以及饮用方式等文化符号的商品化。陈慈立指出，这一生产方式与传统价值体系土崩瓦解的过程不仅导致他们在经济、教育、收入和居住等多方面被边缘化，并最终体现在少数民族健康的弱势，削弱了他们对健康的控制权。
同时，陈慈立指出，陈美霞曾提出如何认识跟诠释问题至为重要，要正确认识问题，必须要有历史的、政经的视野，分析资本主义生产方式及逻辑，才能掌握根本问题。传统公共卫生学术框架倾向于将健康问题简化为个人责任，而忽视了社会结构因素。例如，许多健康弱势问题如肥胖，被简单的去历史、去政经、或污名化为个人饮食及不健康的生活型态或行为造成的，而忽略了社会结构性的的影响，如工业化引起之社会解组，经济发展落后、性别、教育、经济压力、隔代教养、社经地位、年龄、婚姻、职业位阶、医疗资源不足等问题。
她强调，应该让少数民族自主诠释健康的意义，摆脱资本主义的健康观。例如，在原住民的视角中，健康不仅是生理指标，更是一种与自然和人际关系的和谐——“我还可以呼吸，我的眼睛还可以看到太阳，当我感到寂寞时我有朋友的陪伴，所以我感觉自己是健康的。”因此，她铿锵有力地说：“该愤怒的是少数民族，该被教育的是非少数民族。”
为帮助少数民族重获健康诠释权、反抗资本公卫体系对于少数民族的压迫，卫促会与部落居民共同开展了部落健康种籽培训和媒体倡导活动。陈慈立提到，他们的工作不是单方面教授，而是与少数民族一起重新定义健康和应对策略，让族人能够在公开场合表达自己的需求。通过种籽师资培训、健康讲座和社区活动，他们与岛内的少数民族一起重拾传统文化，增强健康认同感。最后，陈慈立深情吟诵了排湾族诗人莫那能的诗句：
让我们的愤怒变成雷电，
照亮静默的部落；
让我们的眼泪变作春雨，
滋润山芋和小米田；
让我们的交臂变成彩虹，
给山地人架上一座
通往故乡的美丽的桥梁。
这首诗表达了对少数民族打破不平等、走向更美好生活的希望。
陈慈立发言
第三位演讲嘉宾卓淑惠，作为卫促会秘书处长期志工，分享了“卫促会对台湾基层公卫体系历史变迁的分析与实践”研究，从历史和政治经济学的角度剖析了台湾基层公共卫生体系的变迁，尤其是卫生所在不同历史阶段所经历的变化与挑战。
卓淑惠
卓淑惠首先指出公共卫生具有公共性和预防重于治疗两个重要特征，唐朝著名的中医师及药王孙思邈曾经说过：“医有三品，上医医国、中医医人、下医医病。”公共卫生属于上医，就是强调它的预防性。因此，公共卫生体系由医疗部门和预防部门这两大部门组成，当我们要审视公卫体系是否健全完好时，应该要更侧重于预防部门资源的配置与落实。
而后，卓淑惠引用1978年的《阿拉木图宣言》来说明基层公共卫生工作是一个国家公共卫生体系最重要的一环，并按照三个历史阶段分析了台湾岛内政治经济状况与公卫体系的演变：
第一阶段
1945至1960年期间，在进口替代、节制私人资本、发达国家资本的经济策略下，卫生所被设立为基层公共卫生机构，专注于预防和传染病控制，公共卫生建设优于医疗建设。这个阶段，卫生所是小兵立大功，根除疟疾等传染病；
第二阶段
1960至1980年，经济策略转为出口导向，开始鼓励私人资本的发展。因此，公卫体系开始医疗化，医疗部门开始市场化，资源和政策都向私立医院倾斜。这个转向体现在私立医院病床数开始凌驾于公立医院的病床数，及大型私人财团医院逐渐兴起；
第三阶段
1980末期、1990年代后，受新自由主义思潮影响，政府大力推动放松管制与私有化政策的影响，公立医院也开始民营化，卫生所的功能逐渐被弱化，资源短缺，甚至被时任台湾当局的领导人李登辉公开批评：“卫生所，不要也罢。”在几十年台湾政治经济、公卫医疗体系变迁下，基层卫生所的发展来到了当前的困境：商品化、市场化、医疗化，最终与社区疏离。
卓淑惠接着讲述了基层卫生所的现状与所面临的五大困境。
首先，工作量大而且繁琐。因为卫生所是最基层的卫生单位，所以卫生主管机管会要求卫生所的一线人员执行各种不同种类的工作项目。早期，卫生所的工作人员可以在社区穿街走巷，到后来必须承担许多文书工作，并被要求完成关键绩效指标。
其次是经费有限，人力严重不足。80年代以前，台当局还愿意溢注经费到卫生所，而在市场化之后，在人力跟经费都困难的情况下，卫生所甚至要从以做预防为主的重点工作转型成以开展医疗服务以赚取经费，自负盈亏。
第三，卫生所的工作十分辛苦血汗，工作人员缺乏在职教育的机会，自主规划社区资源的可行性也非常低，导致人员流动率很高。
第四，卫生所对于社区资源没有主导权，尽管工作人员很希望可以与社区结合，但是以上所说的困境，使他们实际上很难走入社区，跟社区的疏离感越来越强。这也就由此导致，
第五，民众对于卫生所的了解不足，利用率也很低。
随后，她介绍了卫促会为改变这一状况所做的努力：
第一，开展研究论述。担任成功大学公卫所创所所长的陈美霞期许研究生：“学公卫更要做公卫”，强调知识分子的入世精神，及理论与实践并重的原則。陈美霞与研究生的的研究成果亦作为卫促会进行论述分析与启蒙实践的重要基础。
第二，组织种籽师资培训与民众教育的工作。以卫生所为师资培训主题，鼓励种籽师资进行卫生所工作人员的口述历史，並且到社区大学进行民众教育工作，增进民众对卫生所历史变迁与现状困境的认识，强化社区对卫生所的理解和支持。
第三，进行社会倡议。卫促会在每次重大公共卫生事件发生时，都会及时展开调查，投书媒体（编者注：向媒体投稿）并举行记者会，呼吁当局提供足够的资源支持，以确保卫生所能有效履行其公共职能。
报告中引用一位曾担任卫生所护士十余年、陈美霞指导的研究生张琼蓉在2009年汇报论文时泣不成声的发言，表达了基层卫生工作者见证了卫生所的历史发展的变迁，以及对重回社区、重新为民众服务的强烈渴望：
卫生所，从台湾母亲生出辛苦扶养长大的孩子，一向听话，当时，你要他做苦行，他甘之如饴，普渡众生有成；
然后，你要他做医生，他闭门造车，也救了许多人；
接着，你要他扮商人，他汲汲营营，只希望不会成为负担。
如今，他只希望重回母亲的怀抱，回归滋养他、温暖他生命的共同体-社区，找回，最初的自我认同，再度贡献出他的剩余价值。
卓淑惠最后指出，卫生所曾在历史上创造过许多辉煌成绩，但当前的问题并非无能为力，而是取决于政策是否愿意支持，她呼吁，只有通过改善资源和政策支持，才能使卫生所重新成为岛内公共卫生体系中不可或缺的一环。
卓淑惠发言
接下来，卫促会理事、也是社区防疫卫教种籽师资李美凤博士从一位参与者的角度，以“回首二十年台湾民间公卫论述与教育实践”为题，回顾了自己在公共卫生领域的改革运动中的经验，特别是她在社区教育和公卫改造中的实践经历。
李美凤
作为卫促会所培养的种籽师资，李美凤现身说法，提到2003年非典疫情对她的启发。这一公共卫生危机促使她反思当时的公卫体制问题，本着知识分子参与社会改造的一腔热血，她参与陈美霞和林孝信所组织的在社区大学的种籽师资培训活动。通过政治经济学的分析使她逐渐意识到，非典疫情暴露了台湾公共卫生体系中的深层次问题，而这些问题可以追溯到资本主义体制下医疗体系的市场化和商品化。
她特别指出，这环环相扣的因果关系，也从自己研究细菌产生抗药性的机转的博士论文中得到证实。这些体认，让她决心投身于公共卫生领域的改革，特别是在基层和社区层面推动公共卫生知识的传播与实践。
李美凤在发言中详细介绍了她如何通过社区大学的平台实践解放公共卫生知识的工作。她2004年首先来到美浓客家村落教授公共卫生知识时，感受到当地因为90年代反美浓水库运动的深厚影响而特别团结，使得李美凤与一众公卫种籽师资深感进步力量应该结合一起，拧成一股绳，因此后来与岛内南部的伙伴一起推动南区种籽师资联谊会的成立，使得这一草根教育体系得以持续扩展，为更多的基层地区提供支持。
她还提到，社区大学和种籽师资培训只是推动公共卫生改革的一个起点，试图通过集体行动推动公卫体系的改造。李美凤与种籽师资团队经常利用社群及媒体平台，如上电视节目宣讲或撰写公卫研究文章来扩大影响力。这些努力不仅帮助基层工作者提升了对公共卫生体系的批判性认知，也为社会弱势群体发声，促进了社会公平正义意识的觉醒。她也强调，正是陈美霞和林孝信两人多年来无私的奉献，受到两人以人民为中心强烈信念的感召，支撑着自己持续担任卫教启蒙的工作。
在发言的最后，李美凤特别提到了她在乡村级社区大学教学过程中观察到的隔代教养的问题。她指出，随着年轻人外出工作，留守的老人和儿童常常面临健康和权益问题，急需社会的关注和支持。她强调，公共卫生不仅是关于个人健康，更关于社会公平与正义。随着2019年爆发的新冠疫情，检验了世界各国公共卫生政策的有效性，揭示出这些政策长期以来被忽视且未能有效落实，而导致无法控制的灾难性疫情。她呼吁更多有志同道合的人加入公共卫生改革的队伍，共同推动公共卫生领域的变革。
李美凤发言
四位演讲嘉宾的发言结束后，有感于台湾岛内卫生所的职能与大陆的村卫生室、及历史上的村医类似，缙云县卫生健康局副局长方伟平以及其他公卫专家提出了关于台湾卫生所的性质、运行保障、慢性病管理以及传染病防控等问题。
方伟平
陈慈立首先做出回应，她表示，台湾卫生所的工作是直接面对群众的最前线，工作内容包山包海，插足个人的一生，有如“从礼堂管到让你上天堂”，由父母的结婚礼堂开始，到计划让个人被生出来，一直管到个人寿终正寝，上天堂。就传染病防控来说，以登革热为例，卫生所必须承担大量的工作，包括疫情调查、防治工作，到社区挨家挨户的消毒措施，甚至还得调解因消毒工作打扰居民日常作息所引发的愤怒舆情。至于卫生所的工作推动及运作是受到相当局限的，在私有化及市场化的大潮下，基层卫生所的人力遇缺不补，被迫要在资本市场里去跟大医院竞争。所以，卫促会为台湾的卫生所发声，希望能翻转卫生所的困境。在大陆，政府非常支持基层卫生工作，这让在台湾的卫健工作者非常羡慕。
接着陈美霞也回应提问，她提及正因为卫促会的目的是社会改造，所以对现况的理解是采取历史的角度来看待问题。比方岛内卫生所对慢性病的防治工作在80年代前及80年代后有很大的区别。80年代前，台湾当局十分重视基层工作，经费十分宽裕。她提到，受访的基层公卫护理人员描述每次到社区走访后，总会带回民众热情赠与的大包小包的农畜产品，这表示卫生所与社区的关系十分紧密。但逐渐市场化之后，与社区关系疏离，往往公卫人员通知民众的电话会被质疑为诈骗。
陈美霞以她长期研究中国大陆卫健体制的经验指出，大陆的卫健体制也出现历史性的转变，如她2006年发表的《大逆转：中国医疗卫生体制变迁》一文所揭示的，从世界公卫史的观点来看，大陆公共卫生制度的建立是很杰出的，历史上的爱国卫生运动、卫生教育、赤脚医生都是鲜活的例子，但在改开之后也遇到了一些挑战，必须历史性地看待。
最后，陈美霞表示，她自己受到毛泽东理想主义的启蒙而开启了在台湾岛内的民间卫健改革工作，她期待这次在缙云的交流能开启日后更广泛的两岸公卫共鉴与学习。
现场交流对话（向右滑动）
这场对话深刻体现了河阳论坛主题圆桌“以人民为中心、以乡村为方法的知识实践”的核心思想，通过跨越海峡的交流，强调了公共卫生体系在基层社区中的重要性，并凸显了全球视野下对乡村公共卫生问题的共同关切。这种对话不仅增进了两地公共卫生实践的相互理解，也为未来在乡村中更好地落实以人民为中心的公共卫生事业提供了宝贵的思路和借鉴意义。
—END—
图文来源：公众号“从全球到村庄”，2024-11-04
原文标题：河阳论坛·综述｜主题圆桌二：“以人民为中心、以乡村为方法的知识实践：中国与世界视野”上半场综述
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